[사례연구] 찜질방의 불가마 내에서 발생한 사인미상 사망사고의 상해 인정 여부
나사고는 직원들과의 회식자리에서 술을 조금 마셨다.
회식이 끝났을 때 만취할 정도는 아니었기에 술이 깨면 귀가할 생각으로 가까운 찜질방을 갔다.
새벽 01:00경 불가마실에 들어가서 잠을 자기 시작하였는데, 같은 날 06:00경 입에 거품을 물고 불가마실 입구에 쓰러져 사망한 상태로 발견되었다.
나사고의 사망원인을 밝히기 위한 부검은 실시하지 않았고, 사체검안서에는 사망원인 ‘미상’으로 기재되어 있다.
한편, 나사고는 A손해보험의 운전자보험에 가입하고 있었는데, 담보내용 중에 상해사망보험금이 있었다.
나사고의 유족은 A손해보험에게 상해사망보험금 지급을 청구하였으나 지급거절되었다.
- 보험회사의 주장
부검을 실시하지 않은 관계로 나사고의 사망원인을 알 수 없고, 위 사고가 약관에서 보상하는 것으로 정하고 있는 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’에 해당하는 지 불명확하므로 이에 대한 입증은 나사고의 유족이 하여야 한다.
금융분쟁조정위원회의 판단
나사고가 음주 후 불가마실에서 사망한 사실, 사체검안서상 사망의 종류는 ‘기타 및 불상’, 사망 원인은 ‘미상’으로 각각 기재된 사실, 평소 나사고에게 사망에 이를 만한 질병이나 체질적인 요인은 없었던 사실은 인정된다.
따라서 이 사건은 1) 보상하는 손해에 해당하는지 여부, 2) 인과관계의 입증을 다한 것으로 볼 수 있는지 여부, 3) 보상하지 않는 손해에 해당하는지 여부가 쟁점인데,
약관상 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’라 함은 객관적으로 사고가 갑작스럽게 발생하거나 피보험자가 주관적으로 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없는 순간에 발생하고(급격성), 계약자 등의 자발적인 의사에 의하지 아니하며(우연성), 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적인 요인이 아닌 외부 요인에 의한 모든 것(외래성)을 의미한다고 할 것이고(대법원 2010. 9. 30. 선고 1020다12241 판결 등 참조), 질병이나 체질적인 요인에 의한 사망이라고 추단할 자료가 없으므로 보상하는 손해에 해당하는지 여부 및 보상하지 않는 손해에 해당하는지 여부에는 특별한 문제가 없다.
다만, 인과관계의 입증을 다한 것으로 볼 수 있는지 여부에 관하여 살펴보면,
법원은 민사분쟁에 있어서의 ‘인과관계’라 함은 의학적·과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계를 의미하므로 반드시 의학적·과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니라는 입장(대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 판결 등 참조)이므로 일반 경험칙상 사고의 개연성이 충분히 존재한다면 그 원인과 결과 사이의 ‘사회적·법적 인과관계’가 인정된다 할 것이다.
따라서 이 사건의 사인을 규명하기 위하여 부검을 실시하지 아니하였다는 이유만으로 입증 책임을 다하지 못하였다고 단정할 수 없고, 유사한 판례에서 음주 후 불가마에 방치될 경우 급사의 위험성이 증가한다고 판단하고 있는 점 등을 고려하면 이 사건의 경우도 사인미상 이라는 이유만으로 ‘사회적·법적 인과관계’를 부인하기 어렵다.
- 맺음말
사고와 결과 사이의 인과관계는 반드시 의학적·과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 사회적·법적 인과관계가 있으면 인정될 수 있다.
[사례연구] 상해로 인한 상해사망보험금 산정에 있어서 기왕증기여도에 따른 공제를 할 수 있는지 여부
나사고는 아침 일찍 동네 목욕탕에 갔다.
최근 사업실패로 인한 스트레스로 잠을 제대로 이루지도 못하고 있다.
이른 시간이라서 목욕탕에는 나사고 이외에 다른 손님은 없었다.
나사고는 목욕할 준비를 하고 탕으로 들어섰는데, 갑자기 의식을 잃고 목욕탕 안으로 쓰러지고 말았다.
다른 손님들에 의해 뒤늦게 발견된 나사고는 응급실로 즉시 이송되었지만, 쓰러진 채로 목욕탕 안에서 있었던 시간 때문에 저산소성 뇌증으로 인한 심정지로 결국 사망하였다.
한편, 나사고는 A보험사의 상해사망보험에 가입하고 있었다.
이에 나사고의 상속인들은 A보험사에게 상해사망보험금 지급을 청구하였으나 다음과 이유로 거절되었다.
▷ 보험사의 주장
나사고는 사업실패를 비관하여 자살을 한 것으로 보이고 이는 고의에 의한 보험사고이므로 면책이다.
그렇지 않다고 하더라도 나사고는 평소 심장질환을 앓고 있었으므로 상해사망보험금에서 기왕증 기여도에 따른 공제를 하여야 한다.
▷ 법원의 판단
나사고가 고의에 의해 자살했다고 하는 아무런 증거가 없다. 그러므로 A보험사는 보험금 지급을 거절할 사유는 없다.
나아가 기왕증기여도에 의한 공제주장은 상해로 인한 장해보험금 산정에 관련된 규정에 불과하므로 사망보험금에 대해서는 기왕증기여도 공제주장을 인정할 수 없다.
[사례연구] 질병으로 인하여 양측 난소를 모두 잃게 되어 후유장해가 잔존하게 된 경우
우리나라 전체 인구의 약 5%에 해당하는 273만 명이 하나 이상의 장해가 있는데, 장해의 원인은 89%가 후천적이라고 한다. 그리고 후천적 장해가 발생하는 원인의 60%는 교통사고와 같은 상해가 아니고 질병이 원인이라고 한다.
그래서 최근에는 ‘질병후유장해’를 담보하는 보험상품이 주목을 받고 있기도 하다.
여기서 질병에 의한 장해인지 여부가 쟁점이 되었던 판결을 소개하고자 한다.
50대 여성인 A는 정기건강검진에서 자궁근종 진단을 받고 자궁적출 수술을 권유받았다.
A의 자궁적출 수술은 B의사가 시술하였는데, 수술과정에서 우측난소에 종양이 있는 것을 발견하게 되었다. B의사는 A가 후복막암 병력이 있다는 것을 고려하여 종양이 좌측 난소에 전이될 가능성이 있다고 판단하여 좌·우 난소를 모두 제거하였다.
한편 생손보통합약관에 따르면, ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’에 해당하면 50%의 지급률이 인정되고, 이러한 경우 생명보험은 보험료납입이 면제되는 특약을 부가하기도 한다.
위와 같은 수술로 인하여 A는 양측 난소를 모두 잃게 되어 50%의 지급률에 해당하는 장해를 남기게 되었다.
그런데 보험사는 좌측 난소의 경우 질병이 발생하지 않았음에도 불구하고 제거한 것이므로 장해에 해당한다고 할 수 없고, 질병치료를 위한 목적이 아니고 질병예방목적으로 제거한 것이므로 동일한 기회에 동일한 원인으로 양측 난소가 제거된 것이 아니라고 주장하였다.
▷ 법원의 판단
좌측 난소의 제거는 우측 난소에서 발생한 양성신생물의 치료와 인과관계가 없고 단순히 질병예방차원에서 제거된 것이라 하더라도 환자의 동의를 받지 않고 제거하였다면 이는 치료목적이 아닌 행위에 해당할 수도 있다.
나아가 후복막암과 난소 질환과의 관련성, 종양에 대한 조직검사에 소요되는 시간, 수술 시 폐경 이전인 점 등을 볼 때 수술로 인하여 양쪽 난소를 모두 잃은 장해를 입은 것이 인정된다.
[사례연구] 고혈압으로 진단되었던 사실을 고지하지 않은 것이 계약전 알릴의무에 해당하는지?
신청인은 2011. 1. 24. 자신을 피보험자로 하는 생명보험에 가입하고 같은 해 10. 7.부터 폐기종으로 ○○병원에 입원하였다.
위 병원의 응급센터 기록지의 과거 병력란에는 고혈압이 있었다는 기록은 없고, 입원 당시의 혈압은 120/80으로 정상범위에 있었다.
그렇지만 A보험사는 계약전 알릴의무(고지의무) 위반을 이유로 보험계약을 해지 하였다.
A보험사는 신청인이 보험가입 전에 고혈압으로 진료를 받았고 1년 전에도 고혈압으로 진단받은 사실이 있음에도 이를 알리지 않은 것은 계약전 알릴의무 위반에 해당하므로 계약을 해지하는 것은 정당하다고 주장한다.
▷ 위원회의 판단
신청인은 매년 건강검진을 받고 있는데, 2010. 1.경에 실시한 검진에서 혈압측정을 하였으나 아무런 이상이 없었는데, 2010. 5.경 같은 병원 외래에서는 고혈압이 진단되었다. 그렇지만 투약치료를 받은 사실도 없고 정기적인 진료도 받지 않았다.
한편, 신청인은 보험계약일 직전에 측정한 혈압이 정상범위내에 있었기 때문에 보험계약을 체결할 당시에도 정상일 가능성이 있어서 청약서에 알려야 할 정도로 중요한 사항이라고 인식하기 어려웠다.
그렇다면 보험계약일로부터 3개월 이전에 고혈압이 측정된바가 있고, 5년 이내에 치료한 병력이 없음에도 불구하고 위와 같은 사정만으로 A보험사가 계약전 알릴의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하는 것은 부당하다.
[사례연구] 벌에 쏘여 쇼크사한 경우 재해사망에 해당하는지 여부
나사고는 논둑의 풀을 깎던 중 실수로 땅벌집을 건드렸다가 머리 등을 벌에 쏘였는데 병원으로 이송 중에 사망하였다.
사체검안서에 의하면 나사고의 직접적인 사망원인은 쇼크사(벌), 중간 선행사인은 간경화증(중증)이라고 기재되어 있었다.
나사고는 사망 전에 당뇨 및 간염 등으로 여러 차례 병원에 입원하는 등 치료를 받고 있었다.
위 사고와 관련하여 보험사는 평소 나사고가 알코올성 간경변증 진단을 받고 치료받고 있었던 사정 등을 고려하면 체질적 요인이 있는 상태에서 경미한 외부요인에 의해 사망한 것으로 보아야 하므로 재해사망보험금 지급대상이 아니라고 주장한다.
▷ 위원회의 판단
약관에 의하면 재해라 함은 “외래의 사고로서 분류표에 따른 사고를 말한다”고 되어 있고, 분류항목에 유독성 동물 및 식물과의 접촉이 포함되어 있으며 유독성 동물 및 식물과의 접촉에는 말벌과 벌과의 접촉이 포함되어 있다.
또한 사체검안서에 나사고의 직접사인은 쇼크사라고 기재되어 있는 점, 의학자료에 의하면 벌에 과민반응을 가진 사람이 벌에 쏘일 경우 쇼크, 호흡곤란 등의 증상으로 사망을 초래할 수 있다고 알려져 있어 벌에 쏘인 것이 경미한 외부요인이라고 보기 어려운 점, 체질 내적인 요인 등의 원인이 어느 정도 병존하고 있다고 하더라도 재해와 사망 사이의 인과관계가 있다고 인정될 때에는 재해가 직접적인 원인이 되어 사망의 결과를 초래하는 점 등을 고려할 때 나사고의 사망은 약관에서 정하고 있는 재해로 인하여 발생하였다고 봄이 상당하다.
사례연구] 초음파 검사, CT촬영 등에서 난소 악성종양으로 진단받은 경우 임상학정 암진단을 볼 수 있는지 여부
신청인은 자신의 자녀를 피보험자로 하여 A보험사와 건강보험 계약을 체결하였다.
이후 신청인의 자녀는 건강검진에서 초음파 검사상 난소에 약 13cm 종괴가 있다는 진단과 함께 정밀검사를 권유받았다.
정밀검사 결과 골반내 악성종양(의증)을 진단받았고, 직경 15cm 크기의 거대 종양이 촉진되고 CT 촬영 검사상 악성종양이 의심되어 수술이 필요하였으나 본인이 거부하다가 결국 사망하였다.
한편, 신청인은 A보험사에 대하여 자녀가 골반내 난소암이 악화되어 사망하였으므로 암진단비를 지급할 것을 청구하였는데, A보험사는 CT 촬영만으로는 난소암으로 확진할 수 없고 난소종양 의증으로 추정되므로 암진단급여금을 지급할 수 없다고 한다.
▷ 위원회의 판단
약관에 의하면, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하고, 병리학적 진단이 불가능하면 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있다.
하지만 통상 난소암은 그 특성상 수술을 통해서만 조직검사가 가능하므로 수술전에는 조직검사가 불가능하다고 할 것이어서 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에 해당한다. 따라서 다음과 같은 임상학적 진단에 의하면 난소암으로 진단할 수 있다.
초음파검사상 13cm종괴가 감지되고 악성종양이 의심되어 수술을 권유한 사실
혈액검사와 CT촬영결과 15cm의 거대 종괴가 진단된 점
사망진단서의 직접사인이 “난소암의증”으로 기재된 점으로 보아 사망 당시 피보험자의 신체적 증상이 난소암 환자의 그것과 상충되지 않았으리라고 추측되는 점
초진 후 사망에 이르기까지 약 2개월간 질병의 진행에 따른 신체변화의 경과나 증상이 난소암의 증후와 유사한 점
[사례연구] 보험계약 해지통보가 수취인 부재 및 폐문부재로 송달되지 않은 경우에 있어서 해지통고의 효력
신청인은 2001. 3.경 A보험사와 보험계약을 체결하였다.
이후 신청인은 단 1회의 연체도 없이 보험료를 납입하고 있었는데, 2005. 1.경에 이르러 1천만원의 보험계약대출도 받게 되었다.
신청인은 보험료 및 대출이자를 정상적으로 이체하다가 2006. 5.경부터 경제적인 사정으로 지급하지 못하고 있었다.
이에 A보험사는 신청인에게 보험료 및 대출이자의 장기연체로 보험계약을 해지한다는 내용의 문자메시시를 발송하고, 같은 날 등기우편으로 계약해지 안내문을 신청인의 주소지로 발송하였다.
하지만, 등기우편물은 수취인 부재 및 폐문부재로 반송되었다. 이에 A보험사는 해약환급금에서 대출금 및 지연이자를 상계처리하고 보험계약을 해지하였다.
한편, 신청인은 2007. 1.경 위암진단을 받고 보험금을 청구하였으나 A보험사로부터 보험계약이 해지된 사실을 안내받았다. 그러자 신청인은 지연이자 등을 납입하고 보험계약의 원상회복을 요청하였다.
그렇지만 A보험사는 보험계약이 적법하게 해지되었다고 주장한다.
▷ 위원회의 판단
민법은 의사표시의 효력발생시기에 관하여 “그 통지가 상대방에 도달한 때로부터 그 효력이 생긴다”라고 규정하고 있고, 약관에서도 “해지의 의사표시는 서면으로 계약자에게 통지하여야 한다”고 정하고 있다.
그렇다면 비록 A보험사가 신청인의 주소지로 보험계약대출 장기연체 계약해지 안내문을 발송하였다고 하더라도 수취인 부재 및 폐문부재로 반송된 이상 위 해지통보가 신청인에게 도달하였다고 볼 수는 없다.
따라서 보험료 및 대출이자가 장기연체되어 있다고 하더라도 그에 따른 해지통고가 적법하게 신청인에게 통지되지 않은 이상 보험계약은 유효하다 할 것이므로, A보험사는 이 사건 보험계약을 원상회복하고 신청인에게 보험금을 지급할 책임이 있다.
[사례연구] 다수의 보험에 가입하고 있다는 이유로 보험금을 부정 취득할 목적이라고 볼 수 있는지 여부
나사고는 새벽녘에 자신이 살고 있던 5층 건물 바닥에서 피를 흘린 채 사망한 상태로 발견되었는데, 사인은 추락에 의한 뇌손상인 것으로 판명되었다.
나사고는 사망 당시 여러 건의 보험에 가입하고 있었는데, 보험회사들은 다음과 같은 이유로 사망보험금 지급을 거절하였다.
나사고는 안정적인 직업도 없으면서 자신의 소득보다 과다한 액수의 보험료를 내면서까지 다수 보험에 가입하였고, 대부분 보장성보험이고, 자신이 거주하던 5층에서 뛰어내려 사망한 것으로 보이는 점 등에 비추어 나사고는 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정하게 취득하려는 목적으로 보험계약을 체결한 것이므로 무효인 계약에 해당한다고 주장한다.
▷ 관련 법리
보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정 취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우, 이러한 목적으로 체결된 보험계약에 의하여 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 또한 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로, 이와 같은 보험계약은 민법 제103조 소정의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효이며, 보험계약자가 그 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지 여부는 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모, 보험계약 체결 전후의 정황 등 제반 사정을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2005. 7. 28. 선고 2005다23858 판결)
▷법원의 판단
다음과 같은 사정을 종합하면 나사고가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 이 사건 보험계약을 체결하였다고 보기 어렵고, 달리 이 사건 보험계약이 민법 제103조 소정의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효임을 인정할 증거가 없다.
① 나사고가 적으나마 지속적인 소득활동을 하고 있었던 점
② 나사고가 가입한 각 보험료의 합계는 월 17만 원 정도에 불과한 점
③ 나사고가 매월 부담한 보험료는 월수입과 재산 상태에 비추어 지나치게 과다한 금액이라고 단정할 수 없는 점
④ 나사고가 사망시까지 은행대출 원리금, 각종 보험료, 카드대금, 통신료, 재산세, 아파트관리비 등을 체납한 사실이 전혀 없었던 점
⑤ 이 사건 사고는 최종 보험계약 체결일로부터 1년 이상 경과한 시점에 발생한 점
⑥ 나사고가 보험금을 받기 위하여 고의로 이 사건 사고를 일으켰다고 인정할 만한 증거가 없는 점
[사례연구] 단체보험계약에서 업무상 재해가 아닌 사망이나 보상을 당하는 보험사고의 경우 보험금 청구권자
중소기업에 근무하던 A는 2014.경 사업주가 A와 동료근로자들을 피보험자, 보험계약자 및 보험수익자를 사업주로 하는 단체보험계약을 체결함에 있어서 수익자지정 동의를 하였다.
그리고 A는 보험계약 체결 이후 교통사고로 사망하게 되었고, A의 법정상속인들은 보험사에 대하여 사망보험금을 청구하였으나 A의 사업주는 자신이 보험수익자로 지정되어있으므로 자신이 보험금을 지급받아야 한다고 주장한다.
▷ 법원의 판단
이 사건 보험계약은 보험기간 중에 피보험자인 근로자들이 사망하거나 부상을 당하는 등의 보험사고가 발생할 경우에는 보험약관에 정해진 보험금을 사업주에게 지급하고, 보험기간의 만기까지 보험사고가 발생하지 아니한 경우에는 사업주에게 만기환급금을 각 지급하는 것으로 내용으로 하는 계약이다.
그런데 피보험자인 회사 근로자들이 업무상 재해가 아닌 사망이나 부상을 당하는 보험사고가 발생한 경우에도 사업주가 그 보험금을 수령하여 보유하는 것을 용인할 의도로 특별히 사업주를 보험수익자로 하는 보험계약 체결에 동의하였다고 보기는 통상 어렵다고 할 것이다.
따라서 보험사고가 업무상 재해로 인한 것이 아닌 경우에는 피보험자인 근로자가 보험금을 수령하는 것에 대하여 동의를 구하였고 근로자들도 그와 같은 의미로 알고서 이를 동의하였다고 해석하는 것이 그들 사이의 의사에 합치된다고 할 것이다.
그렇다면 비록 단체보험 증권 상에 사업주가 보험수익자로 지정되어 있다고 하더라도 A가 업무상 재해가 아닌 교통사고로 사망한 이상 A의 법정상속인들이 청구한 이 사건 사망보험금 청구는 이유있다.
[사례연구] 갑상샘암이 림프절로 전이되어 악성신생물 진단을 받은 경우 소액암이 아닌 일반암진단급여금 지급
신청인은 A보험사와 보험계약을 체결하였는데, 특별약관으로 암진단급여를 부가하였다.
한편, 위 보험 특별약관에는 “기타피부암/갑상샘암 이외의 암 진단 확정시 가입금액의 100% 해당액”을 “기타피부암/갑상샘암 진단 확정시 가입금액의 20% 해당액”을 수익자에게 각 지급하는 것으로 정하고 있다.
위 보험계약 체결 후 신청인은 ‘갑상선의 악성신생물(C73)’ 진단을 받고 치료를 위하여 입원하게 되었는데, 치료과정에서 ‘머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77.0)’ 진단을 받게 되었다.
이에 신청인이 A보험사에 암진단급여금을 청구하게 되었는데, A보험사는 가입금액의 20% 해당액을 지급하였다. 그리고 A보험사는 신청인에 대하여 보험금을 지급할 책임이 없다는 확인을 구하는 소를 제기하였다.
▷ 법원의 판단
신청인은 갑상선의 악성신생물(C73) 진단을 받고 치료과정에서 ‘머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77.0)’ 진단을 추가로 받은 사실, 원발성 갑상선암이 주변 림프절을 침범하고 다른 원격전이가 없는 경우에도 한국표준질병·사인분류에 따라 C77.0코드를 적용할 수 있고, 이에 따라 C73과 C77.0코드를 모두 적용할 수 있는 사실이 인정되고, 나아가 약관내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게 해석되어야 할 것이므로 신청인에게는 ‘기타피부암/갑상샘암 이외의 암 진단이 확정’된 경우에 해당한다고 봄이 상당하다.
[사례연구] 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류출혈 수술이 성인11대질환 수술에 해당하는지 여부
신청인은 간경화 진단을 받고 치료받던 중 식도정맥류출혈에 따른 경화요법 및 식도정맥류출혈에 따른 내시경적 결찰술을 시행하였다.
이에 신청인은 성인11대질환의 하나인 간경변으로 인하여 발생한 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 수술을 받았으므로 성인11대질환 수술급여금 지급을 신청하였다.
그런데 보험사는 성인11대질환인 간경변의 치료를 직접목적으로 수술을 받은 것이 아니라 그 합병증으로 인해 발생한 식도정맥류 출혈에 대한 수술을 받았으므로 수술급여금 지급사유에 해당되지 않는다고 하면서 지급을 거절하였다.
▷ 위원회의 판단
신청인이 간경변 진단을 받았고, 위 진단명은 보험약관 ‘성인11대질환분류표’상 간질환에 해당된다는 점에 대해서는 다툼의 여지가 없다.
다만, 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류 출혈에 대해 경화요법 및 내시경적 결찰술을 받은 것이 ‘성인11대질환’ 수술급여금 지급대상이 되는지 여부에 대하여 살펴보면, 다음과 같은 이유에서 지급사유를 충족한다고 할 것이다.
일반의 의료경험칙상 간경변 합병증의 하나인 식도 또는 위 정맥류 출혈은 상부소화관출혈 중 가장 높은 사망률을 보이는 응급질환으로 단시간에 많은 양의 출혈을 초래하며(1년내에 재출혈률이 80~95%나 되는 중증의 질환), 내시경 검사에서 식도정맥류 출혈이 확인되면 내시경 정맥류 결찰술이나 내시경 주사 경화요법을 통하여 1) 간기능 악화예방, 2) 혈량 저하증 교정, 3) 신속한 지혈, 4) 초기 재출혈 예방, 5) 출혈과 연관된 합병증 등을 예방하는 것으로 알려져 있다.
그렇다면, 식도정맥류 출혈이 ‘성인11대질환’의 하나인 간경변의 후유증으로 인해 발생하였고, 상부소화관출혈 중 가장 높은 사망률을 보이는 응급질환인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 하지 않을 경우 신청인의 생명유지에 심각한 결과를 초래한다고 볼 수 있으므로 성인 11대 질환 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다.
[사례연구] 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에 해당되어 사망보험금 부지급사유가 되는지 여부
관할 경찰서장이 발행한 사건사고사실확인원에는 신청인과 피보험자가 부부싸움을 하던 중 신청인이 찬 발에 피보험자가 맞아서 호흡중추마비로 사망한 것으로 되어 있고, 신청인은 위와 같은 혐의로 기소되어 폭행치사죄로 실형이 선고되었다.
이에 보험사는 피보험자의 사망사고가 보험약관의 면책사유인 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에 해당된다는 이유로 보험계약을 해지하였다.
한편, 신청인은 보험약관의 면책조항인 “수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우”의 고의는 보험금 지급사유인 사망사고를 기준으로 판단하여야 하므로 피보험자는 수익자의 고의로 사망하게 한 것이 아니므로 사망보험금을 지급하여야 한다고 주장한다.
▷ 위원회의 판단
상법 제732조의2(중과실로 인한 보험사고)에는 “사망을 보험사고로 한 보험계약에는 사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 중대한 과실로 인하여 생긴 경우에도 보험자는 보험금액을 지급할 책임을 면하지 못한다”라고 규정하고 있고, 해당 보험약관에서는 “수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 아니한다”라고 정하고 있다.
그런데 사망보험에 관하여 “수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우”란 보험사고, 즉 사망이 전체적으로 보아 수익자의 고의로 평가되는 행위로 인한 경우를 뜻한다할 것인데, 형사재판에서 살인죄가 아닌 폭행치사죄로 실형을 선고 받음으로써 살인에 대한 고의 또는 미필적 고의가 있었다고 인정되지 아니하였고, 신청인이 피보험자와 부부싸움을 하다가 순간적으로 화가 나서 피보험자를 때린 것이고 반복적으로 폭행을 가한 것은 아닌 점으로 보아 피보험자의 사망 가능성에 대한 인식이 있었거나 나아가 사망을 용인하는 내심의 의사가 있었다고 보기 어렵다.
따라서 신청인이 폭행에 대한 고의는 있으나 사망에 대한 고의가 있었다고 인정할 수 없으므로 보험약관의 면책조항인 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에 해당된다고 볼 수 없다.
[사례연구] 인공슬관절 수술 후 재치환술을 받은 경우 수술급여 보험금 인정 여부
신청인은 2010. 1.경 인공슬관절 전치환술을 시행받은 후 보험금을 청구하여 수술급여금을 지급받았다. 그런데 슬관절의 인공관절 삽입기구가 느슨해져 통증을 유발함에 따라 같은 해 10.경 인공관절 재치환술을 받고 보험금을 청구하였으나 지급이 거절되었다.
보험사는 2010. 10.경 시술받은 인공관절 재치환술은 무릎 관절질환의 치료목적이라기보다 과거 시행했던 인공관절전치환술 시 삽입하였던 인공관절 삽입기구의 문제로 인항 것이므로 수술급여금의 지급은 불가하다고 한다.
▷ 위원회의 판단
이 사건 신청인이 보험약관에서 특정질병으로 분류된 관절 관련질환의 하나인 무릎관절증(M17)으로 진단받고 우측 인공관절 전치환술을 시행받았고, 이후 같은 부위에 인공관절 재치환술을 받은 점에 대해서는 다툼의 여지가 없다.
다만, 보험사는 인공관절 재치환술은 무릎관절증의 상태악화 등에 기인한 것이 아니고 10개월 전에 인공관절 전치환술을 받으면서 삽입된 인공관절물에 문제가 발생하여 재치환술을 받은 것이므로 한국표준질병사인분류표상 M17(무릎관절증)이 아닌 T48(내부 인공삽입물의 기계적 합병증 등)에 해당되어 수술자금의 지급은 불가하다고 주장하고 있으나, 다음과 같은 이유에서 수술자금의 지급을 거절할 근거는 부족하다고 할 것이다.
① 위원회에서 전문위원에게 의뢰한 의료자문 등의 소견에 의하면 인공관절의 수명은 10년으로 평가되며, 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재치환술을 시행하고 있는 점
② 신청인이 시술 1년여 만에 부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였는데 이는 환자의 대퇴골 또는 경골에 변형이 심해 시술 시 충분히 교정하지 못하게 되어 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보이는 점
③ 우측 슬관절염에 대한 치료가 인공관절 전치환술 및 재치환술 이외 다른 치료방법을 찾기 어려운 점
[사례연구] 경운기가 전복되어 사망한 사고를 교통재해사망특약의 교통사고로 인정할 수 있는지 여부
나사고는 농업에 종사하고 있는데, 논에서 작업을 마치고 귀가하기 위하여 경운기를 운행하여 도로로 진입하여 경사면을 따라 내려오던 중 경운기가 전복되는 사고를 당하였다. 위 사고로 나사고는 요추5번 골절 등의 중상해를 입고 병원에서 입원치료를 받았으나 사고 이후 1주일 만에 결국 사망하고 말았다.
한편, 나사고는 A보험사와 상해보험을 체결하면서 교통사고로 사망할 경우 5천만원을 지급하는 특약을 함께 가입하고 있었는데, 나사고가 위 사고로 사망함에 따라 보험수익자인 나사고의 처는 A보험사에게 교통사망특약보험금 지급을 청구하였다.
그런데 A보험사는 이 사건은 경운기를 농업용기계, 작업기계로 사용하던 중 발생한 사고이므로 교통사고로 볼 수 없다고 하면서 보험금 지급을 거절하였다.
▷ 법원의 판단
이 사건 보험약관에 따르면, ‘운행중인 자동차 및 기타탑승구와의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차 및 기타교통승용구의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고’를 교통사고로 보고 손해를 보상한다고 명시하고 있고, “건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 발생된 손해”는 보상하지 않는다고 명시하고 있다.
이에 이 사건으로 돌아와 살펴보면 나사고가 전복사고를 당한 곳은 논에 인접한 도로이고 사고가 발생한 시간 등 기타 사정을 고려하면 달리 농사 작업 중에 이 사건 사고가 발생하였음을 인정할 증거가 없다.
따라서 이 사건 사고는 약관에서 정하고 있는 교통사고에 해당한다.