[사례연구] 중요한 사항에 대하여 고지의무(계약전 알릴의무)를 위반하였지만 보험금을 지급한 사례
보험계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 보험계약을 체결함에 있어서, 보험회사가 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실은 반드시 사실대로 알려야 합니다.
이러한 보험계약자 등의 의무를 고지의무 또는 계약전 알릴의무라고 합니다.
만약 불고지 내지 부실고지한 내용이 중요한 사항에 해당하면, 나중에 보험사고가 발생하더라도 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하게 됩니다.
아무런 문제가 없는 것으로 믿고 장기간 보험료를 꼬박꼬박 납입했던 보험계약자로서는 매우 당황스러울 수밖에 없습니다.
그런데 중요한 사항에 대한 고지의무를 위반했다고 해서 보험금 지급이 모두 거절되는 것은 아닙니다.
비록 보험계약자 등이 중대한 사실에 대한 고지의무를 위반한 사실이 있다고 하더라도 보험회사가 고지의무 위반 사실을 고의 또는 중대한 과실로 알지 못하였다면 보험회사의 해지권은 제한됩니다.
- 사건의 경과
▷2010. 4. 1. 나사고는 오토바이1을 구입하고 A보험회사의 자동차보험에 가입
▷2011. 4. 1. 위 자동차보험기간이 만료되어 A보험회사의 자동차보험에 재가입
▷2011. 8. 1. 나사고와 A보험회사는 상해사망 시 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결 – 나사고는 오토바이 소유·운전하면서도 ‘비소유 및 비탑승’으로 고지함.
▷2012. 2. 1. 나사고는 오토바이1을 처분하고 새로운 오토바이2를 구입, 나사고는 오토바이1을 처분하였으나 자동차보험계약은 해지하지 않고 유지함.
▷2012. 3. 1. 나사고는 오토바이2를 운전하다가 사고를 당하여 사망함
▷2012. 5. 1. 나사고의 상속인들은 A보험회사에 대하여 2011. 8. 1.자 보험계약에 따른 상해사망 보험금을 청구함
▷2012. 5. 10. 위 청구에 대하여 A보험회사는 나사고의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 부지급을 통지함
- A보험회사 주장의 요지
나사고는 보험계약 체결일인 2011. 8. 1. 당시 이미 오토바이를 소유하고 있었고 이후 사고일까지 일상적으로 운전하고 있었음에도 불구하고 오토바이를 소유 및 탑승하지 않는다고 고지한 것은 고지의무 위반이 명백하고, 상해보험 계약에 있어서 오토바이 소유 및 탑승 여부는 중요한 사항이므로 사망보험금을 지급할 수 없다.
- 법원의 판단
A보험사의 주장과 같이, 나사고가 보험계약 체결일 이전부터 오토바이1을 소유하고 일상적으로 운전하고 있었음에도 불구하고 이를 사실대로 고지하지 않은 것은 고지의무 위반에 해당한다.
그러나 A보험회사로서도 나사고가 상해보험 계약체결 이전부터 오토바이를 소유하고 있었다는 사실을 쉽게 알 수 있는 상황이었다.
나사고가 2011. 4. 1.부터 소유하고 있던 오토바이에 대한 자동차보험을 A보험회사에 가입하고 있었으므로, A보험회사의 전산망에 이러한 사실이 등록되어 있었을 것이고,
A보험회사가 자사의 보험가입현황을 조회하기만 하면 나사고의 오토바이 소유 및 탑승 여부를 쉽게 알 수 있었을 것인데,
A보험회사가 이러한 주의의무를 다하지 않은 것은 중대한 과실에 해당한다.
따라서 나사고가 보험계약을 청약하면서 고지의무 위반을 하였고, 그 내용이 중요한 사항에 해당한다고 하더라도, A보험회사 또한 자신의 중대한 과실로 나사고의 불실고지를 알지 못하였으므로 고지의무 위반을 이유로 하는 해지권은 행사할 수 없고, 보험금도 당연히 지급하여야 한다.
[사례연구] 건강검진에서 갑상선결절이 확인 된 것이 계약전 알릴의무(고지의무) 사항인지 여부
- 신청인은 2014. 1. 5. A생명보험과 보험계약을 체결함.
- 그런데 보험가입 1년 전인 2013. 1. 20. 종합병원 건강검진에서 갑상선 결절이 관찰되었고 정기적인 추적관찰이 필요하다는 소견을 받은 사실이 있음.
- 6개월이 경과한 2013. 7. 20.경 추적관찰을 한 결과 갑상선 결절의 상태는 특별한 치료를 요하지 않지만 변화시 치료가 필요하므로 계속적인 경과관찰이 필요하다는 소견을 받음.
- 이후 신청인은 보험에 가입한 이후 2015. 1. 10.경 실시한 건강검진에서 갑상선 결절이 악성일 가능성을 배제할 수 없으므로 정밀검사가 필요하다는 소견을 받고 미세침흡입검사를 실시한 결과 갑상선암으로 최종 진단 받음.
- 이에 신청인은 암진단 보험금 청구를 하였으나 계약전 알릴의무(고지의무) 위반을 이유로 계약해지 및 보험금 지급 거절을 통보받음.
▷ 보험사의 주장
보험계약 체결일 이전 실시한 건강검진에서 갑상선 결절이 있고 추적관찰이 필요하다고 하였음에도 불구하고 이러한 사실을 고지하지 않았으므로 의무위반에 해당한다.
▷ 금감원 분쟁조정위원회의 판단
- 건강검진상의 갑상선 결절 소견이 계약전 알릴의무(고지의무) 사항인지 여부
2013. 1. 20. 건강검진 결과에는 갑상선 결절이 있어 경과관찰을 위해 6개월 후 추적검사가 필요하다고 되어 있을 뿐 “당장은 특별한 치료가 필요하지 않다”고 명시되어 있고, 별도의 정밀검사를 실시하지도 않았으며, 이러한 소견은 2013. 7. 20. 경과관찰을 위한 건강검진에서도 동일하다.
일반적으로 성인 2~4명 중 1명은 갑상선 결절이 발견된다는 점을 감안할 때 단순한 건강검진 상의 갑상선 결절 소견을 계약전 알릴의무(고지의무) 사항이라고 보기 어렵다.
▷ 맺음말
신청인이 보험계약 이전에 갑상선 결절이 있다는 소견을 받았지만 추적관찰을 요하는 수준이었기에 정밀진단을 하지는 않았고, 보험계약 이후인 2015. 1. 10. 건강검진에서 갑상선 결절이 악성일 가능성이 있다는 내용을 듣고 이후 실시한 정밀검사에서 갑상선암을 진단받았으므로 보험계약시 갑상선 결절이 있다는 사실을 알리지 않았다 하더라도 계약전 알릴의무(고지의무) 위반이라고 할 수 없고 이에 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기 어렵다.
[사례연구] 내시경 검사를 통한 만성위염으로 투약받은 사실을 고지하지 않은 것이 계약전 알릴의무(고지의무) 위반에 해당하는지 여부
신청인은 2005. 1.경 A의원에서 위내시경 검사를 통하여 만성위염으로 진단받고 3일분의 약을 투약받았다. 이후 2006. 4.경 및 2007. 3.경 위 A의원에서 같은 병명으로 각 3일분의 약을 처방받았다.
한편, 신청인은 2009. 1.경 B보험사의 암보험에 가입하였는데, 청약서의 질문표에 “계속 7일 이상의 치료, 복약, 입원의 경력이 있는지”여부에 관한 사항이 있었으나 “아니오”라고 표시하여 위 투약사실을 고지하지 않았다.
그런데 신청인은 2010. 5.경 C병원에서 위암 확정진단을 받고 위절제술을 시행받았다. 이에 신청인이 암진단비를 청구하였으나 B보험사는 계약전 알릴의무(고지의무) 위반을 이유로 계약해지 통고를 하였다.
▷ 보험사의 주장
신청인은 이미 2005. 1.경 위내시경 검사를 통하여 만성위염 진단을 받았고, 이후에도 수차례에 걸쳐 병원치료를 받았음에도 불구하고 이를 숨기고 보험에 가입한 것은 고지의무 위반에 해당한다.
▷ 위원회의 판단
보험계약자가 고의 또는 중대한 과실로 보험자에게 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 또는 부실의 고지를 하는 경우에 고지의무 위반에 해당하고 이 경우 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에 보험계약을 해지할 수 있다.
그런데 이 사건으로 돌아와 살펴보면, 신청인이 보험청약일로부터 약 5년 전부터 만성위염으로 평균 1년에 1회 정도, 3일 내외로 투약받았다는 점을 고지하지 아니한 행위가 중요한 사항의 불고지 또는 부실고지에 해당되는지 여부가 쟁점이라 할 것인데,
표준청약서의 질문표에 기재된 계속 7일 이상의 치료, 복약, 입원의 병력을 기준으로 하여 보면 신청인의 최장 치료기간은 매년 3일 내외에 불과하므로 고지의무 위반에 해당된다고 보기 어렵다.
나아가 고지의무 위반이 성립되기 위해서는 신청인에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 한다. 그런데 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실을 알고 있지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하였거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다 할 것인데, 신청인에게 위와 같은 사정이 있었다고 인정하기도 어렵다.
따라서 신청인이 고지의무를 위반하였다고 볼 수 없으므로 암진단보험금을 지급함이 타당하다.
[사례연구] 계약전 알릴의무(고지의무)의 수령권한이 없는 보험설계사에게 과거병력을 고지한 경우의 효력과 사망보험금 지급여부
A는 2010. 5.경 B보험사와 생명보험계약을 체결하였다.
그런데 A는 2009. 7.경부터 보험계약 체결시까지 00내과에서 고혈압, 당뇨병으로 여러 차례 통원치료를 받았고, 같은 기간 동안 약 130일 정도의 투약치료를 받았다.
A는 보험계약을 체결하면서 보험설계사에게 당뇨병 및 고혈압으로 치료받은 사실을 모두 고지하였다.
한편, A는 보험계약일로부터 2년 5개월이 경과한 2012. 10.경 대퇴골 골절상을 입고 입원하게 되었는데, 입원치료 중에 사망하게 되었다.
A의 사망진단서에 따르면, “직접사인 : 만성 심부전증, 중간 선행사인 : 고혈압, 선행사인 : 당뇨병”으로 기재되어 있었다.
이후 A의 유족은 B보험사에게 사망보험금을 청구하였으나 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약 해지통고를 받았다.
▷ 보험사의 주장
A는 보험가입 이전에 당뇨병과 고혈압으로 치료받은 사실이 있음에도 불구하고 청약서에 이를 사실대로 알리지 않았고, 보험설계사에게 과거병력에 대하여 고지하였다고 하지만 이를 인정하기 어렵다.
따라서 A의 부실고지는 계약전 알릴의무 위반에 해당하고 고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 존재하므로 보험금도 지급할 수 없다.
▷ 위원회의 판단
A가 보험계약청약서의 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰을 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나, 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있는지 여부”에 대한 질문란에 A가 “아니오”라고 체크하고 자필서명하여 보험계약이 체결된 사실은 인정된다.
한편, 대법원 판결은 “보험가입을 권유하던 보험설계사에게 기왕병력을 말하였다는 것이나 보험가입을 권유하는 사람에게 말한 것으로는 보험회사에 고지한 것이라고 할 수 없다”고 판시하여 보험설계사는 고지의무수령권이 없으므로, A가 보험설계사에게 구두로 과거 병력을 고지하였다고 하더라도 계약전 알릴의무를 이행한 것으로 보기 어렵다.
그러나, 이 사건 보험약관에 따르면 “보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년이 경과하면 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없다”고 정하고 있다. 따라서 이 사건 보험사고는 보험계약일로부터 2년 5개월이 경과한 시점에 발생한 것이 분명하므로 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 없으므로 사망보험금을 지급하여야 한다.
[사례연구] 보험설계사가 고지하여야 할 중요한 사항을 제대로 설명하지 않아서 계약전 알릴의무(고지의무)를 위반하였다면 보험계약의 효력은?
신청인은 자신을 피보험자로 하여 건강보험에 가입한 후 1년이 경과한 시점에 ○○병원에서 위암으로 진단받았다.
한편, 신청인은 보험가입 이전에 위염진단을 받고 수십차례 통원하면서 7일이상 투약치료를 받는 등 지속적인 치료를 받은 사실이 있다.
그럼에도 불구하고 신청인은 보험계약을 하면서 위와 같은 사실을 제대로 고지하지 않았다.
신청인이 위암 진단을 받고 암보험금을 청구하기에 이르자 보험사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 암보험금 지급을 거절하였다.
보험사의 해지통고는 적법한 것인가?
▷ 위원회의 판단
계약자 또는 피보험자는 보험계약 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다.
그런데 이 사건 보험계약이 체결되는 과정을 살펴보면, 보험설계사는 ‘피보험자가 최근 5년 이내에 계속 7일이상 치료, 복약, 입원하였거나 수술, 정밀검사를 받은 적이 있는지’여부를 자세하게 묻고 신청인이 직접 자필서명하도록 하여야 함에도 불구하고, 신청인의 조카인 보험설계사가 신청인에게 ‘어디 아픈 곳이 없냐?’라고 질문하고 자필서명도 자신이 직접하였던 것이다.
위원회는 이러한 점에 주목하고 보험설계사의 단순한 질문만으로는 피보험자가 알려야 할 사항을 제대도 설명하였다고 보기 어렵다고 하면서 보험사의 설명의무를 제대로 이행하지 못하였고, 그로 인하여 신청인이 고지의무를 성실하게 이행하지 못하였다면 보험계약은 원상 회복하고, 보험사는 신청인에게 암진단보험금도 지급하라고 판단하였다.
[직업변경통지의무] 고지의무 위반사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없는 경우