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[대기중]Escort La Mure

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신청인

성명 Assyia 피해자와의 관계
연락처 이메일 assyiagiboni@aol.com

피해자

성명 성별 남자
피해자 생년월일 년 월 일 사고발생일 년 월 일
입원기간 개월 월소득 만원
진단명 피해자과실
후유장해 향후치료비 만원
개호비 만원 형사합의금
or 공탁금
만원

본문


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