성공사례

 

"가입 5년 이내 자궁경부상피내암(제자리암) 진단 병력을 알리지 않았으므로, 고지의무 위반에 따라 계약을 해지하고 보험금을 지급할 수 없습니다.“

과거 상피내암 병력을 이유로 암 진단비 지급을 거절하고 계약 해지를 통보한 보험사의 부당한 면책 주장을 '약관상 암의 정의(전암상태 제외)'와 '작성자 불이익 원칙'으로 깨뜨리고, 보험금 3,600만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:부산 거주 50대 여성 A씨

보험 가입 내용:2023년 1월 암보험 가입 (암 진단비 3,000만 원 및 항암 치료비 600만 원 보장)

진단 및 청구:가입 1년 뒤인 2024년 1월, 정기 검진에서 자궁경부암(C53.9, 침윤성 선암종) 확진을 받아 방사선 및 항암 치료를 시행한 후 총 3,600만 원의 보험금을 청구함.

보험사는 과거 병력 조사를 실시한 뒤, A씨가 가입 5년 이내인 2019년 1월 '중증 자궁경부이형성(자궁경부상피내암)' 진단을 받은 사실을 고지하지 않았다며 고지의무 위반에 따른 계약 해지 및 보험금 부지급을 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 계약 해지 주장

보험사는 현장 심사 후 다음과 같은 강경한 입장을 내세웠습니다.

11대 질병 고지의무 위반:가입 5년 이내에 진단받은 '상피내암'은 고지 대상인 11대 질병 중 '암'에 해당함에도 이를 숨기고 가입함.

사기성 계약 주장:과거 수술 권유를 받았음에도 치료를 받지 않다가 가입한 점을 들어 고의적 병력 은폐 및 사기에 의한 계약 취소까지 거론함.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

유족의 의뢰를 받은 손해사정사는 과거 의무기록과 약관 조항, 판례 법리를 정밀 분석하여 보험사의 논리적 허점을 공략했습니다.

'암'과 '전암(前癌)상태'의 약관상 구분 입증

해당 약관 제3조는 암을 '악성신생물'로 정의하면서 '단, 전암상태는 제외한다'고 명시하고 있습니다. 의학적·약관상 '상피내암'은 악성신생물이 아닌 전암상태에 해당하므로, 고지의무 대상인 '암'에 포함되지 않음을 정밀하게 입증했습니다.

'사기의 고의성' 부재 정황 입증

A씨는 상피내암 진단 후 5년간 별다른 증상 없이 정상 생활을 해왔습니다. 보험금을 노린 사기 가입이었다면 고지의무 기간(5년)이 지나기 직전에 아슬아슬하게 가입할 이유가 없으므로 기망의 고의가 없었음을 입증했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 자의적 해석 공격

보험사가 보험금 지급 시에는 암과 상피내암을 엄격히 구분하면서, 고지의무 적용 시에만 둘을 묶어 '암'으로 확대 해석하는 것은 약관 해석의 원칙(작성자 불이익 원칙)에 어긋남을 지적했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

손해사정사가 제출한 의견서와 최신 승소 판례를 검토한 보험사 보상팀 및 법무팀은 소송 시 패소 가능성이 확실함을 인정했습니다. 이에 당초 면책 입장을 전면 철회하고 암 진단비 및 항암 치료비 총 3,600만 원 전액을 지급하였습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

약관상 '암'의 정의를 정확히 확인해야 합니다:상피내암(제자리암)이나 이형성증 등 '전암상태'는 약관 해석에 따라 고지 대상인 '암'에 해당하지 않을 수 있습니다.

보험사의 자의적인 확대 해석에 속지 마세요:보험사가 고지의무 위반이나 사기 가입을 주장하더라도, 약관의 명확한 문구와 법리를 바탕으로 다투면 정당한 보험금을 회수할 수 있습니다.

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