성공사례

"주치의가 발급한 진단서상 질병코드가 N87.1(자궁경부의 중등도 이형성)이므로, 약관상 제자리암(D06) 진단비를 지급할 수 없습니다.“

임상의의 N87.1(양성/이형성) 진단 코드로 인해 진단비 지급이 거절된 사안을, 조직병리 결과지상 'HSIL(고등급 상피내 신생물)' 소견과 WHO/KCD 8차 개정 기준, 대법원 판례 법리로 깨뜨리고 제자리암 진단비 400만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:30대 여성 (2015년 무배당 평생설계플러스보험 가입)

진단 및 수술:2024년 정기 검진 중 자궁경부 이상 소견으로 자궁경부 원추절제술 시행. 조직검사 결과 'HSIL(High-grade squamous intraepithelial lesion, CIN 2)' 확진.

주치의 진단:중등도 자궁경부이형성 (N87.1)

청구 내용:약관상 제자리암(상피내암) 진단급여금 400만 원청구.

수술 후 피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 진단서상 질병코드가 D06(제자리암)이 아닌 N87.1(양성 질환)이라며 진단비 지급을 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 임상의가 발급한 진단서의 질병코드만을 최우선 기준으로 내세워 면책을 통보했습니다.

진단 코드 부적합:약관상 상피내암은 KCD상 D06 코드로 분류되어야 하나, 제출된 진단서는 N87.1이므로 보상 대상이 아니라고 주장함.

양성 질환 주장:주치의가 단순 자궁경부 이형성증(N코드)으로 판단하였으므로 약관상 진단비를 지급할 근거가 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

주치의의 N87.1 코드에 매몰되지 않고, 조직병리 보고서상 'HSIL' 소견과 최신 국제 의학 기준 및 법리를 연계하여 대응 전략을 수립했습니다.

'병리 전문의 진단'의 약관상 법적 우선권 정립 (약관 제12조)

약관상 상피내암 진단확정은 '병리 전문의의 현미경 소견'을 기초로 해야 함을 강조했습니다. 임상의의 N87.1 코드보다 병리 보고서상의 'HSIL' 소견이 약관상 진단확정의 최우선 기준임을 다퉜습니다.

KCD 8차 개정 및 WHO 지침 적용

WHO 가이드라인 및 KCD 8차 개정 기준에 따라 고등급 상피내 신생물(HSIL, CIN2 포함)은 형태학적으로 M8077/2(행동양식 /2: 제자리암)로 분류되며, 이는 질병분류번호 D06.9(자궁경부 제자리암종)에 해당함을 입증했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 대법원 판례 적용

임상적 진단과 병리학적 진단이 충돌하거나 약관 해석이 다의적일 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례(2011다70794)와 통계청 유권해석을 제시해 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서와 병리학적 진단 우선권, WHO/KCD 8차 개정 실물 증거를 검토한 보험사는 소송 시 패소 리스크가 확실함을 인정했습니다. 이에 당초 부지급 방침을 철회하고 접수 1개월 만에 제자리암(상피내암) 진단급여금 4,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 N코드보다 조직검사지상 'HSIL' 문구가 핵심입니다:주치의가 N87.1 코드를 부여했더라도, 조직검사 결과지에 'HSIL' 또는 'High-grade' 표기가 있다면 제자리암 진단비를 회수할 수 있습니다.

약관상 암 진단확정의 기준은 '병리 소견'입니다:임상의의 단순 코딩이 아닌 병리 전문의의 현미경 관찰 결과와 법리적·의학적 해석을 바탕으로 다투는 것이 승패를 가릅니다.

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