성공사례

"전이암은 최초 발생 부위(갑상선)를 기준으로 분류하므로 일반암 진단비가 아닌 소액암 진단비만 지급됩니다.“

보험사의 원발부위 기준 특약을 '명시·설명의무 위반' 법리로 깨뜨리고, 갑상선 전이암(C77)에 대해 일반암 진단비 3,000만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:서울 거주 40대 직장인 A씨

보험 가입 내용:2010년대 초반 가입 (일반암 진단비 3,000만 원)

진단 및 수술:정밀 검사 결과 갑상선의 악성 신생물(C73)과 목 주변 림프절 전이암(C77)을 동시 진단받아 갑상선 전절제술 및 림프절 절제술을 시행함.

수술 후 A씨가 약관상 일반암 분류표에 포함된 C77 코드를 근거로 일반암 진단비 3,000만 원을 청구하자, 보험사는 일반암의 10% 수준인 소액암 진단비 300만 원만 지급하겠다고 일방적으로 통보했습니다.

2. 보험사의 과소 지급 면책 주장

보험사는 약관 내 '원발부위 기준 특약'을 들어 면책 및 감액을 주장했습니다.

원발부위 기준 보장:전이암(이차성 암)은 최초 발생한 부위(원발 부위)를 기준으로 보장한다는 약관 조항이 존재함.

소액암 분류 주장:근본적인 발생 부위가 소액암인 갑상선(C73)이므로 림프절로 전이(C77)되었다 하더라도 약관상 소액암(갑상선암) 보장 대상에만 해당한다고 주장했습니다.

3. 손해사정사의 3단계 역공 전략

의뢰를 받은 손해사정사는 약관의 유무보다 '가입 당시 보험사가 해당 약관을 제대로 설명했는지'에 집중하여 3단계 대응 전략을 수립했습니다.

'원발부위 기준 특약'의 명시·설명의무 대상 입증

해당 특약은 수천만 원 상당의 보험금 지급 범위가 대폭 축소되는 '계약의 중요한 내용'에 해당하므로, 가입 당시 보험사가 반드시 구체적으로 설명해야 하는 대상임을 법리적으로 명확히 했습니다.

보험사의 설명의무 이행 부실 입증

A씨가 가입 당시 작성한 서류들을 정밀 조사했습니다. '상품설명서 수령 확인서'에는 '보장내역 안내'라는 포괄적 문구만 존재할 뿐, 전이암 분류 방식이나 C77 예외 조항에 대한 구체적인 설명 및 강조 표시가 전혀 없었음을 입증했습니다.

최신 판례 원용 및 압박

"원발부위 특약이 보험금 지급 범위와 직결되는 핵심 사항임에도 제대로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관의 효력을 주장할 수 없다"는 최신 판례를 의견서 전면에 배치하고, 소송 진행 시 패소 리스크와 지연손해금 부담을 강력히 지적했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

제출된 의견서와 설명의무 미이행 증거를 검토한 보험사 법무팀은 소송 시 패소 가능성이 확실함을 인정했습니다. 이에 따라 소송 제기 전 단계에서 손해사정사의 권고안을 수용하여 미지급된 일반암 진단비 차액을 포함해 총 3,000만 원 전액을 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단 코드를 확인하세요:갑상선암(C73)과 이차성 림프절 전이암(C77)이 함께 적혀 있다면 일반암 청구 가능성이 매우 높습니다.

설명의무 이행 여부가 핵심입니다:10년 전 가입한 보험이라도 보험사가 해당 특약을 구체적으로 설명했다는 사실을 입증하지 못하면 약관의 면책 조항은 무효가 됩니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

✔ 상담료 0원 / 착수금 0원

✔ 성공하지 못하면 보수 0원 (100% 성공보수제)

✔ 보험사 거절건 재검토 및 정당한 보험금 지급

전화 상담이 부담스러우신가요?

카톡은 언제나 열려 있습니다.

당신이 놓친 보험금, 채팅 한 번으로 찾아보세요