성공사례

01 사건의 개요

A는 대장내시경 검사에서 용종 2개가 발견되어 점막절제술을 시행하였고, 수술 이후에 발급된 진단서에는 “결장의 양성 신생물, 질병분류 D12.6”으로 기재되어 있었습니다.

이후 A는 위와 같은 진단이 보험금 지급대상이 되는지 보험사에 문의하였는데, 보상담당자는 양성종양은 암진단비 지급대상에 해당하지 않는다고 답변하였습니다.

한편 A는 YouTube에서 진단서의 질병분류가 D126으로 발행되었어도 조직병리검사 결과에 따라 제자리암으로 진단비를 지급받을 수도 있다는 영상을 보게 되었습니다.

이후 A는 보상담당자에게 고등급이형성이면 제자리암 진단비가 지급되는지 다시 문의하였지만, 보상담당자는 국소적인 고도이형성(focal high grade dysplasia)은 제자리암으로 분류하지 않는다고 답변하였습니다.

결국 A는 YouTube 채널 운영자인 라온손사에게 ‘focal high grade dysplasia’로 진단받았는데 제자리암 진단비를 지급받을 수 있는지 궁금하다고 하면서 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 조직병리검사 결과지를 비롯한 의무기록과 보험증권 등을 건네받아서 면밀하게 검토하였습니다.

A의 조직검사결과는 “Tubulovillous adenoma, diffuse, with focal high grade dysplasia”로 보고되어 있었습니다. 관상융모선종으로 해석되는 “Tubulovillous adenoma”는 기본적으로 양성 종양으로 분류되어서 제자리암 진단비 지급대상에 해당하지 않지만, 세포의 이형성(dysplasia) 정도가 높은 단계(high grade)에 해당하는 고등급 이형성은 제자리암 또는 상피내암으로 분류하고 있습니다.

그런데 A의 병변은 종양의 일부(focal)에서 고도이형성을 동반하고 있어서 제자리암에 해당하는지 다툼이 되고 있습니다.

한편 많은 보상실무자들은 대장에서 발견되는 국소적인 고도이형성의 경우 대한병리학회의 제안에 따라 제자리암으로 분류하지 않는 것으로 보입니다.

그렇지만 라온손사는 “focal high grade dysplasia”의 경우에도 WHO의 분류기준 등에 비추어 보면 제자리암으로 해석되어야 한다고 판단하였습니다.

라온손사는 A의 진단서가 양성 종양에 해당하는 D12.6으로 발행되었지만, 한국표준질병사인분류의 체계 및 질병코딩지침서의 형태분류 기준 등을 비롯하여 유사한 사건에서 피보험자가 승소한 판결례 등의 참고자료를 첨부한 손해사정서를 작성하여 보험금 재심사를 요청하였습니다.

03 제자리암 진단비 지급

손해사정서가 제출되자 그동안 피보험자에게 제자리암 진단비 지급이 아니라고 안내하였던 보상담당자는 청구일 기준 3일 만에 제자리암으로 인정하고 유사암 진단비 및 수술비 전액을 지급하였습니다.

이렇듯 진단서의 질병분류는 여전히 D12.6으로 기재되어 있었지만, 보상담당자는 손해사정서를 통하여 라온손사가 주장한 병리진단을 인정하고 제자리암(상피내암) 진단비 전액을 지급하였던 것입니다.

A는 양성 신생물에 해당하는 D126 코드로 진단받았고, 조직검사 결과도 국소적인 병변(focal high grade dysplasia)으로 보고되었지만, 제자리암(상피내암)으로 인정되어 유사암 진단비를 보험금으로 전액 지급받았습니다.

여러분도 비슷한 경험을 하셨다면, 반드시 보험 전문가와 상담해 볼 것을 권합니다.

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감사합니다.