성공사례

"진단서상 코드가 D01.2(제자리암종)이며 C코드(악성 신생물)에 해당하지 않습니다. 암세포가 기저막을 깊이 침윤하지 않았으므로 일반암 진단비가 아닌 소액의 제자리암 위로금만 지급 대상입니다.“

내시경 절제술 후 D01.2(제자리암) 진단을 받아 일반암 진단비 지급을 거부당한 사안을, 조직검사지상 점막고유층 침윤 소견(KCD 행동양식 /3), 약관상 KCD 적용 원칙 및 작성자 불이익 원칙을 적용해 일반암 진단비 등 총 1,100만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 여성 안정미 씨 (2007년 건강보험 가입)

진단 및 수술:2024년 7월 내시경 점막절제술 후 '점막내 선암종' 확진.

주치의 진단:직장의 제자리암종 (D01.2)

청구 내용:일반암 진단비 및 암수술비 총 11,000,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 D01.2 코드를 이유로 일반암 보상은 불가하며 제자리암에 해당하는 소액만 지급하겠다고 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 임상의의 D코드 진단과 TNM 병기 지침을 근거로 진단비 부지급을 주장했습니다.

임상 진단 및 D코드 고수:주치의가 발급한 진단서상 코드가 D01.2(제자리암)이므로 약관상 일반암(C코드) 지급 사유에 해당하지 않음.

TNM 병기 기준 주장:암세포가 기저막을 통과해 깊게 침윤하지 않은 점막내암은 의학적 TNM 병기상 0기 암(Tis)에 해당하므로 소액암 보장이 타당하다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 면책 프레임을 무력화하기 위해 조직검사 보고서의 실체적 소견, 약관 해석 원칙, 약관상 진단확정 기준을 결합해 역공 전략을 수립했습니다.

병리학적 실체 규명 (점막고유층 침윤 입증) (핵심 전략)

조직검사 보고서상 'lamina propria(점막고유층) 침윤'소견을 포착했습니다. 암세포가 기저막을 통과해 점막고유층까지 침범했으므로 KCD 형태분류상 행동양식 번호 /3(악성)에 부합함을 입증했습니다.

약관 구속력 및 '작성자 불이익의 원칙' 적용 (대법원 2011다70794)

약관은 암 분류 기준으로 KCD만을 인용함을 지적했습니다. KCD상 점막고유층 침범 암종은 악성(/3) 부여가 가능하며, 약관 해석에 견해 대립이 있는 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 함을 다퉜습니다.

약관상 '병리학적 확진' 우선권 주장

약관상 암 진단확정은 임상의의 진단 코드보다 '병리 전문의의 현미경 소견'이 우선함을 피력했습니다. 병리 소견이 '선암종'을 가리키므로 직장의 악성 신생물(C20) 적용이 타당함을 다퉜습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서와 승소 판례를 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 부지급 방침을 철회하고 접수 1개월 만에 암진단비 및 수술비 총 11,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

주치의 진단서의 D01.2(제자리암) 코드만 보고 포기하지 마십시오:약관상 암 확진 기준은 임상의의 진단서 코드보다 '병리 전문의의 조직검사 소견'이 우선합니다.

조직검사 결과지상 점막고유층(lamina propria) 침윤이 결정적 열쇠입니다:암세포가 기저막을 통과하여 점막고유층까지 침범했다면 작성자 불이익 원칙과 KCD 기준에 따라 일반암 진단비를 온전히 수령할 수 있습니다.

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