성공사례

A는 2020. 9.경 대장내시경 검사에서 용종이 발견되어 제거하는 시술을 받았는데, 이후 발급된 진단서에는 암보험에서 제자리암(상피내암)으로 분류하는 “결장의 제자리암종(질병분류기호 D01.0)”으로 기재되어 있었습니다.

A는 위 진단서를 제출하고 일반암 진단비의 10%에 해당하는 제자리암 진단비 및 수술비를 보험금으로 지급받았습니다.

그런데 최근 A는 라온손해사정의 유튜브에서 자신과 같이 결장의 제자리암(D01)으로 진단받았지만, 일반암으로 보험금을 지급받았다는 내용의 성공사례 동영상을 보게 되었습니다.

A는 주치의가 제자리암으로 진단하였음에도 불구하고, 일반암으로 보험금을 지급받았다는 내용을 반신반의하면서 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 조직병리검사 결과지를 비롯한 의무기록과 보험증권 등을 건네받아서 면밀하게 검토하였습니다.

A의 조직검사결과는 “Adenocarcinoma, moderately differentiated”로 보고되었는데, 이런 경우 임상 의사들은 제자리암 또는 점막내암으로 진단서를 발행하게 됩니다.

그런데 아쉽게도 A의 경우에는 제자리암(D01)으로 기재된 진단서가 발급되었고, 보험사도 진단서의 질병분류에 따라 제자리암 진단비만 지급한 것으로 판단됩니다.

한편 병리학적 기준에 따르면, 대장에서 발견되는 선암종은 종양의 침윤 깊이에 따라 질병분류가 다르게 부여되고 있는데, 일부 임상 의사들은 이러한 병리학적 분류기준에 관하여 오해한 나머지 잘못된 질병분류기호를 부여하는 경우가 종종 있습니다.

A의 경우에도 제거된 선암종이 점막의 기저막 아래로 침윤되었다는 것이 조직병리보고서에 분명하게 기재되어 있었음에도 불구하고 제자리암으로 진단한 것은 문제가 있다고 판단되었습니다.

라온손사는 비록 진단서가 제자리암에 해당하는 D01.0으로 발행되었지만, 일반암으로 진단비가 지급되어야 한다는 내용의 손해사정서를 준비하였습니다.

아울러 한국표준질병사인분류의 체계 및 질병코딩지침서의 형태분류 기준 등을 비롯하여 유사한 사건에서 피보험자가 승소한 판결례 등을 참고자료로 첨부하여 보험금 재심사를 요청하였습니다.

03 일반암 진단비 지급

손해사정서가 제출되자 보상담당자는 외부 의료기관의 의료자문을 통하여 보험금 지급 여부를 결정하자고 제안하였지만, 의료자문 결과는 라온손사가 주장한 내용으로 회신되었습니다.

결국 진단서의 질병분류는 여전히 제자리암에 해당하는 D010으로 기재되어 있었지만, 보상담당자는 손해사정서를 통하여 라온손사가 주장한 약관 해석에 동의하고, 일반암 진단비 전액을 지급하였던 것입니다.

A는 제자리암(D01.0)으로 발행된 진단서 때문에 암보험금의 일부만 지급받았는데, 라온손사와 상담하고 재심사를 통하여 일반암에 해당하는 보험금을 추가로 지급받을 수 있었습니다.

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감사합니다.