성공사례

01 사건의 개요

A는 2003. 10.경 암진단비, 입원수술비, 수술급여금 등이 담보되는 암보험에 가입하였는데, 보험기간 중에 일반암으로 진단되면 6천만 원, 경계성종양으로 진단되면 일반암의 10%인 600만 원이 지급됩니다.

A는 2015. 3.경 B병원에서 대장내시경 검사를 받다가 종양이 발견되어 수술을 받았고, 조직검사 결과 carcinoid tumor(직장 유암종)이라는 진단을 받았습니다. B병원 의사는 A의 병명은 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 즉 경계성 종양(D37.5)에 해당한다는 진단서를 발급하였습니다.

A는 위 진단서를 제출하고 보험금을 청구하였는데, 보험사는 A에게 경계성 종양 보험금 600만 원만 지급하였습니다.

한편 A는 2015. 8.경 대학병원에 다시 입원하여 경항문 절제술을 받았는데, 수술시 떼어낸 종양에 대한 조직검사를 한 결과 Neuroendocrine tumor(신경내분비종양)으로 진단되었고, 담당 의사는 직장의 유암종(신경내분비세포암) C20으로 된 진단서를 발급받았습니다.

이후 A는 대학병원에서 발급받은 진단서를 첨부하여 암진단비를 추가로 청구하였으나, 보험사는 종양의 크기가 1cm 이하이고 grade1에 불과한 신경내분비종양은 경계성 종양에 해당한다는 자문의사 소견을 근거로 암진단비 지급을 거절하였습니다.

A는 억울한 마음에 금감원에 민원까지 제출하였지만, 제3의 의료기관에서 의료자문을 받아서 보험사와 원만하게 해결하라는 취지의 답변을 받았고, 이후 소송까지 제기할 생각은 없어서 보험금 청구를 포기하였습니다.

02 위임사무의 처리

A는 우연히 인터넷 검색을 하다가 라온손해사정 블로그에서 유사한 내용으로 보험금을 지급받았다는 손해사정 성공사례를 보고 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

라온손사는 A로부터 B병원과 대학병원의 진단서, 조직검사결과지, 보험증권, 보험금 지급내역서, 금감원 민원회신 등을 제출받아서 자세하게 검토하였습니다.

검토결과 A가 2003년에 암보험에 가입하였으므로 제4차 한국표준질병사인분류를 적용받게 되는데, 당시 질병분류는 현재 적용되고 있는 제7차 개정과 달리 유암종의 행동양식에 대하여 다른 규정을 가지고 있었습니다. 그런데 이러한 부분에서 보험사의 판단에 오류가 있다는 사실을 확인하였습니다.

라온손해사정은 한국표준질병사인분류의 체계 및 개정내용, 법원의 판결 등에 기초하여 보험사의 판단에 오류가 있었음을 지적하는 내용의 손해사정서를 작성하여 보험금 재심사를 요청하였습니다.

보험금 재심사 요청서를 접수한 보험사는 라온손해사정이 제출한 손해사정서의 주장을 그대로 인정하고 미지급 보험금 5,400만 원을 지급하게 되었습니다.

A는 금감원에 민원까지 제기하고도 지급받지 못했던 보험금을 받게 되었다고 감사 인사를 하였습니다.

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감사합니다.