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RAON손해사정

01 사건의 개요

부산에서 미술학원을 운영하고 있는 A는 자궁경부암 검사에서 이상소견이 확인되어 대학병원에서 원추 절제술을 시행받았습니다.

수술 이후에 보고된 조직병리보고서에는 다음과 같이 기재되어 있었습니다.

[DIAGNOSIS]

Uterine cervix, conization :

High grade squamous Intraepithelial lesion

(Cervical Interaepithelial neoplasia Ⅱ)

위와 같은 병리보고서를 토대로 담당의사는 A에게 “자경경부의 상피내 신생물[CIN], Ⅱ등급(질병분류기호 N87.1A)”로 기재된 진단서를 발행하였습니다.

이후 A가 위 진단서를 제출하고 보험금을 청구하였는데, 질병수술비만 지급되었고 암진단에 관련한 보험금은 지급되지 않았습니다.

위와 같은 보험금 지급과 관련하여 A는 인터넷 검색을 통하여 자궁경부 이형성증(N87)의 경우 CIN3는 제자리암으로 진단비가 지급된다는 내용까지는 확인하였는데, CIN2는 지급대상이 되지 않는지에 관하여 여러 손해사정 사무실에 전화로 문의하였지만, 대부분 CIN2는 지급대상이 아니라는 답변을 하였습니다.

그러던 중 우연히 라온손사의 블로그에서 CIN2도 제자리암(상피내암) 진단비의 지급대상이 될 수 있다는 내용의 글을 읽고 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 진단서, 조직병리검사 결과지, 수술기록지, 보험증권 등의 자료를 받아서 면밀하게 검토하였습니다.

자궁경부의 이형성(dysplasia)은 자궁경부 편평상피세포가 비정상적인 변화를 보이는 것을 말하는데, 이러한 자궁경부 이형성은 그 정도에 따라 경도(mild), 중등도(moderate), 고도(severe) 이형성으로 구분되고, 경도의 이형성은 CIN1, 중등도의 이형성은 CIN2, 고도의 이형성은 CIN3으로 분류하였습니다.

그런데 2012년과 2014년에 WHO는 CIN2와 CIN3의 구분이 매우 주관적이라는 의견을 반영하여 low grade squamous intraepithelial lesion(LSIL)과 high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL) 분류기준을 제시하였는데, 실무에서는 위와 같은 WHO의 권고에도 불구하고 자궁경부 세포검사의 결과는 CIN1,2,3 분류와 LSIL / HSIL 분류를 혼용하고 있어서 제자리암종의 진단에 혼선을 주고 있습니다.

이러한 자궁경부 이형성은 대부분 경도 자궁경부이형성(N87.0), 중등도 자궁경부이형성(N87.1), 달리 분류되지 않은 중증 자궁경부이형성(N87.2), 상세불명의 자궁경부의 이형성(N87.9)으로 진단하게 되고, 경우에 따라서는 자궁경부의 양성신생물에 해당하는 D26.0으로 진단하기도 하지만, 위와 같은 진단은 모두 제자리암(상피내암) 진단비의 지급대상으로 분류되지는 않습니다.

그런데 한국표준질병·사인분류의 신생물 분류기준에 따르면, 자궁경부의 이형성 진행단계가 CIN2에 해당하더라도 조직병리검사 결과에 따라서는 자궁경부암의 전암병변인 제자리암종에 해당하는 D06으로 진단되어야 하는 사례가 있음에도 불구하고 임상에서는 N87 또는 D26으로 진단하는 경우가 있어서 세심한 주의를 요합니다.

03 보험금 지급

라온손사는 위와 같은 쟁점을 기초로 이 사건 A의 질병은 비록 조직병리보고서가 CIN2로 보고되었지만, N87이 아니고 제자리암에 해당하는 D06으로 해석되어야 한다는 취지의 주장과 이를 입증하는 증거자료를 첨부하여 보험금 재심사를 요청하였습니다.

라온손해사정의 재심사 요청서가 제출되자 보상담당자는 한국표준질병·사인분류에서 CIN3만 제자리암으로 분류한다고 정하고 있다고 하면서, 라온손사의 재심사 청구를 이해할 수 없다는 태도를 보였습니다.

이에 라온손사는 CIN2도 제자리암으로 해석되어야 하는 근거에 대하여 추가적인 설명과 자료를 첨부한 손해사정의견서를 여러 차례 제출하였고, 결국 보상담당자도 라온손사의 주장에 동의를 표하고 제자리암 진단비를 전액 지급하였습니다. 재심사 청구일로부터 보험금 지급까지 약 6주일 정도의 시간이 경과하였지만, 라온손사를 신뢰하고 선임하여준 A의 믿음에 보답할 수 있어서 감사할 뿐입니다.

대부분의 경우 자궁경부 이형성증은 CIN3만이 제자리암(상피내암)에 해당한다고 알고 있지만, 경우에 따라서는 CIN2도 제자리암(상피내암)에 해당할 수도 있습니다.

따라서 조직병리검사 결과가 CIN2로 보고되어도 제자리암 진단비의 지급대상이 될 수도 있으므로, 만약 A와 같이 자궁경부 이형성(N87) / CIN2로 진단받고 제자리암 보험금 청구가 거절되었다면 반드시 보험전문가와 상담할 것을 권유합니다.

감사합니다.

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암보험금 전문 신체손해사정사 김병호