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RAON손해사정

01 사건의 개요

A는 최근 척추종양이 발견되었는데 전립선에서 전이된 것으로 확인되었습니다.

그리고 종양 제거술 이후에 발급된 진단서에는 [주상병] 골의 이차성 악성 신생물(C79.50), [부상병] 전립선의 악성 신생물(C61)로 기재되어 있었습니다.

한편 A는 종양이 뼈로 전이되었으므로 고액암 진단비까지 지급받을 수 있을 것으로 예상하고 암보험금을 청구하지만, A의 기대와 달리 보험금은 일반암 진단비의 20%만 지급되었습니다.

이러한 보험금 지급과 관련하여 보상담당자는 전립선암(C61)은 소액암으로 분류되어 있고, 전이된 뼈암(C79.50)은 원발암 기준 분류 특약이 적용되어 소액암 진단비만 지급된다고 설명하였습니다. 아울러 고액암은 뼈에서 원발하는 암을 의미하므로 전이암은 고액암 진단비가 지급되지 않는다고 하였습니다.

A는 고액암 진단비가 지급되지 않은 것과 원발암 특약으로 소액암 진단비만 지급된다는 설명을 납득할 수 없어서 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 보험증권을 비롯하여 진단서 및 조직병리결과지 등의 자료를 받아서 면밀하게 검토하였습니다.

먼저 고액암 진단비가 지급되지 않은 이유와 관련하여 살펴보면, 대부분의 보험약관은 약관에서 보장하는 고액암을 한국표준질병사인분류에서 정하고 있는 질병분류코드를 열거하는 방식으로 보장범위를 정하고 있습니다.

따라서 암의 발생부위가 동일하다고 하더라도 고액암 분류표에서 표시된 질병분류에 해당하지 않으면 고액암 진단비 지급대상이 아니라고 판단하고 있고, 대부분의 하급심 판결도 이러한 약관해석에 동의하는 것으로 보입니다.

다음으로 살펴볼 사항은 ‘원발암 기준 분류특약’에 의하여 소액암 진단비에 준하는 보험금만 지급되는 것이 타당한지 여부입니다.

결론부터 말씀드리면, 이러한 쟁점은 이미 ‘갑상선 전이암’과 관련한 분쟁에서 대부분 정리된 사항이고, 법리적으로 동일하므로 보험계약 당시 보험사의 설명의무가 제대로 이행되었는지에 따라서 보험금 지급여부가 결정된다고 할 것입니다.

한편 A는 2013. 2.경에 보험설계사로 활동하는 지인의 권유로 암보험에 가입하였는데, 최근에 수술을 받고 암보험금을 청구하기 위하여 여러 차례 통화를 하였다고 했습니다.

사실 A가 고액암 진단비까지 지급받을 수 있다고 기대하게 된 것도 보험설계사가 A의 증권을 살펴보고 일반암 진단비 뿐만 아니라 고액암 진단비도 지급받을 수 있을 것으로 안내하여 주었기 때문이라고 했습니다.

이러한 정황에 비추어 볼 때 이 사건 보험계약 체결 당시에 ‘원발암 특약’에 관한 설명의무가 제대로 이행되었는지가 매우 불분명한 것으로 판단되었습니다.

03 보험금 지급

라온손사는 조사된 기초사실에 근거하여 비록 A가 소액암으로 분류되는 전립선암(C61)로 진단받았다고 하더라도, 함께 진단된 골의 이차성 악성 신생물(C79.50)은 일반암으로 분류되어야 하고, 보험계약 당시의 정황에 비추어 설명의무가 제대로 이행되었다고 보기 어려우므로 이러한 특약을 이유로 보험금을 부지급하는 것은 부당하다는 취지의 손해사정서를 작성하여 재심사 청구서와 함께 제출하였습니다.

그러자 보상담당자는 라온손사가 주장한 쟁점에 관하여 내부적인 조사 및 검토 이후에 지급여부를 결정하겠다고 안내하였습니다.

보험사의 지급심사는 약 1개월 남짓의 기간이 소요되었는데, 담당 설계사의 가입경위 조사와 아울러 외부 로펌에 법률자문까지 거치고 나서 보험금 지급을 안내하였습니다.

비록 고액암 진단비는 지급받지 못하였지만 일반암 진단비 차액은 지급받을 수 있었습니다.

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암보험금 전문 신체손해사정사 김병호