성공사례

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01 사건의 개요

A는 2016. 5.경 우측 하지에서 거대세포종(Giant cell tumor, D48.0)이 확인되어 가입하고 있던 암보험에서 경계성 종양 진단비 및 수술비를 지급받았습니다.

그런데 최근에 종양이 척추로 전이됨에 따라 소파술 및 시멘트 재건술을 시행받았는데, 수술 이후에 발행된 진단서에는 “Metastatic tumor to the bone(질병분류 C79.5)”로 기재되어 있었습니다.

A는 위 진단서를 제출하고 암보험금을 청구하였지만, 보험사는 경계성 종양에서 전이된 암은 악성 신생물이 아니고 “뼈 및 관절연골의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 (질병분류 D48.0)”에 해당할 뿐만 아니라 원발암 기준 분류 특약에 따라 추가로 지급할 보험금이 없다고 주장하면서 보험금 지급을 거절하였습니다.

보험사는 A의 동의를 받아서 실시한 의료자문에서도 경계성 종양에서 원격 전이한 종양은 경계성 종양으로 분류하여야 한다는 회신을 받았다고 주장합니다.

A는 보험사의 부지급 이유에 대한 설명을 이해할 수 없다고 하면서 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

일반적으로 암보험에서 경계성 종양으로 분류되는 종양은 행동양식이 악성인지 양성인지 불분명한 경우를 말하는데, 이러한 경계성 종양이 다른 조직으로 원격 전이되었다고 하는 것은 악성 종양의 대표적인 행동양식을 나타내고 그 성격을 분명하게 하였으므로, 이제는 경계성 종양이 아닌 악성 종양으로 분류하여야 마땅합니다.

그 뿐만 아니라 원발암 특약은 약관에 규정되어 있다는 것만으로는 부족하고, 보험계약 당시에 보험 계약자에게 원발암 특약의 구체적인 내용에 관하여 자세하게 설명하였는지 여부에 따라 특약의 적용 여부가 결정된다고 할 것입니다. 이러한 원발암 특약의 법리에 관해서는 이미 갑상선 전이암과 관련한 판결에서 잘 정리되어 있어서 인지 보상 담당자는 부지급 사유로 원발암 특약을 고집하지는 않는 것 같았습니다.

03 보험금 지급

라온손사는 경계성 종양이 전이되었을 경우 악성 신생물로 보아야 한다는 주장을 입증하기 위하여 통계청 통계기준과 담당자에게 질의를 요청하였고, 담당자로부터 “신생물이 전이되었을 경우 KCD 체계 상 원발(일차)부위에 대한 신생물은 악성에 해당한다”는 답변을 받았습니다. 회신의 요지는 전이가 발생하게 되면, 1차 부위의 신생물도 악성 신생물로 보아야 한다는 것이므로, 전이된 부위를 악성 신생물로 보는 것는 너무도 당연하다는 것입니다.

아울러 대학병원의 병리과 전문의에게 경계성 종양에 해당하는 ‘거대세포종’이 척추체로 전이하였을 경우, 원발 및 전이한 부위에 적절한 질병분류에 대한 자문을 요청하여 그 결과를 회신받기도 하였습니다.

라온손사는 위와 같은 입증자료를 첨부하여 손해사정서를 제출하였는데, 보험사가 부지급 사유에 해당한다는 기존의 주장을 굽히지 않음에 따라 여러 차례에 걸쳐 손해사정 의견서를 추가로 제출하기도 하였지만 결론에 이를 수 없었습니다.

A의 치료를 담당하고 있는 의사의 면담도 실시하였는데, 담당 의사는 경계성 종양에서 전이한 것에는 다툼이 없다고 하면서도 전이암을 악성신생물로 볼 수 있는지 여부에 대해서는 애매한 태도를 보였습니다.

결국 라온손사는 보험사와 협의하여 제3의료기관을 정한 후 의료자문 결과에 따라 보험금 지급여부를 결정하기로 하고, 대학병원 병리과를 지정하여 의료자문을 재차 요청하게 되었는데, 다행스럽게도 병리과 전문의는 KCD 체계 상 전이암은 C 코드를 부여하는 것이 타당하다는 의견을 개진하였습니다.

일반적이지 않은 쟁점이어서 재심사 청구일로부터 보험금 지급 결정까지 4개월 남짓의 시간이 소요되었지만 일반암으로 인정받고 보험금 및 수술비를 지급받을 수 있었습니다.

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암보험금 전문 신체손해사정사 김병호