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RAON손해사정

01 사건의 개요

A는 2015. 5.경 암보험에 가입하였는데, 주요한 보장 내역은 다음과 같습니다.

주요 보장 내용 : 암진단의 경우 ‘암진단비(특정소액암 및 유사암 제외)’로서 보험금 5,000만 원, 특정소액암(유방/자궁경부/자궁체부/전립선/방광의 악성신생물)진단의 경우 ‘특정소액암진단비’로서 보험금 2,000만 원을 지급함

A는 2021. 7.경 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽(질병분류 C50.91)’, ‘겨드랑 및 팔 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류기호 C77.3)’이라는 진단을 받았습니다.

이후 A가 암진단을 이유로 보험금 5,000만 원을 지급하여 줄 것을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되었습니다.

보험사는 보험계약의 특별약관에 ‘C77~C80[불분명한 이차성 및 상세불명부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다’는 특약이 포함되어 있는데, A의 암은 유방암에서 전이된 것이므로 특정소액암 진단비만 지급된다고 주장합니다.

A는 이러한 보험금 분쟁을 해결하기 위하여 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

A가 특정소액암으로 분류되는 유방암(질병분류 C50.91)과 일반암으로 분류되는 림프절 전이암(C77.3)으로 진단받았다는 사실에 대해서는 다툼이 없었습니다.

다만 이 사건 보험약관에는 소위 ‘원발암 특약’이라고 통칭되는 내용이 포함되어 있었는데, 이러한 특약이 A에게도 적용 되는지 여부가 쟁점이었습니다.

이 사건 보험약관에 포함된 ‘원발암 특약’에 의하면 유방에서 전이된 악성 신생물의 경우 원발 부위를 기준으로 일반암이 아닌 유방암으로 분류되어 일반암 관련 보험금을 받을 수 없게 되므로 위 분류 특약은 실질적으로 보험금 지급여부를 결정하는 중요한 기준이 됩니다.

그런데 이러한 원발암 특약은 보통의 보험계약자가 쉽게 알 수 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 보기 어렵습니다.

따라서 이러한 원발암 특약은 보험계약자가 계약체결의 여부를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 ‘중요한 사항’으로서 보험사의 설명의무 대상이 된다고 할 것입니다.

03 보험금 지급

라온손사는 위와 같은 쟁점에 기초하여 A의 보험계약 체결 과정 전반을 면밀하게 검토하였습니다.

A는 평소 알고 지내던 보험설계사의 권유로 이 사건 보험에 가입하게 되었는데, 보험설계사로부터 원발암 특약에 관하여 자세한 설명을 들은 기억이 없다고 하고, 아울러 보험계약 이후에 교부된 상품설명서에도 원발암 특약에 관한 내용은 포함되어 있지 않았습니다.

그뿐만 아니라 보험계약이 체결된 이후 보험사의 해피콜에서도 원발암 특약에 관한 언급은 없었고, 해당 보험설계사가 이러한 특약에 관하여 교육을 받았다는 점도 확인되지 않았습니다.

라온손사는 이렇듯 보험계약 당시에 ‘원발암 특약’에 관한 설명이 제대로 이행되지 않았을 것으로 추정되는 각종 입증자료를 비롯하여 유사한 사례의 판결문 등을 첨부한 손해사정서를 작성하여 재심사 청구서와 함께 제출하였습니다.

그러자 보상담당자는 가입 경위 등에 관하여 보험설계사에게 확인하고 필요하다면 법률자문 등을 거쳐서 보험금 지급여부를 결정하겠다고 하였습니다.

이후 보상담당자는 ‘원발암 특약’에 관하여 보험사에게 설명의무가 있는지?, 설명의무가 있다면, 보험계약 당시에 그런 의무가 제대로 이행되었는지? 등에 관하여 외부 로펌에 법률자문을 요청하였다고 하면서, 그 결과가 회신되는 대로 지급여부를 결정하겠다고 안내하였습니다.

약 2주일 정도가 경과할 즈음에 지급의견으로 법률자문이 회신됨에 따라 보상담당자는 A에게 일반암 진단비를 전액 지급하였습니다.

라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.

여러분도 유사한 경험을 하셨다면, 반드시 보험전문가와 상담하시기 바랍니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

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