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01 사건의 개요

인천에 거주하는 A는 2015. 4.경 암보험에 가입하였는데, 2021. 3.경 건강검진에서 갑상선암(C73)으로 진단받고 대학병원에서 수술을 받게 되었습니다.

수술 과정에서 갑상선뿐만 아니라 주변 림프절에도 종양이 전이된 것으로 확인되어 림프절 절제술도 받았습니다.

수술 이후에 발급된 진단서에는 “주상병: 갑상선의 악성 신생물(질병분류기호 C73), 부상병: 목 림프절 전이(질병분류기호 C77.0)”로 기재되어 있었습니다.

A는 진단서를 첨부하여 암보험금을 청구하였는데, 보험사는 일반암 진단비의 10%에 불과한 갑상선암 진단비만 지급하였습니다.

A는 보상담당자에게 일반암으로 분류되는 갑상선 전이암(C77.0)으로 진단받았으므로 일반암 진단비가 지급되어야 하는 것은 아닌지 문의하였지만, 보상담당자는 A가 가입한 보험 약관에는 ‘원발암 특약’이 포함되어 있어서 갑상선 전이암(C77.0)으로 진단되었다고 하더라도 원발암에 해당하는 갑상선암(C73) 진단비만 지급된다고 설명하였습니다.

그러자 A도 약관을 찾아서 살펴보았는데, 원발암 특약이 포함되어 있었습니다.

A는 원발암 특약이라는 말은 이번에 처음 듣게 되었는데, 약관에 포함되어 있다면 갑상선암 진단비만 지급받아야 하는 것인지 궁금하다고 하면서 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

A의 진단서 및 조직병리검사 결과지에는 암보험에서 일반암으로 분류되는 갑상선 전이암(C77)으로 진단받고 갑상선 및 주변 림프절까지 절제하였다고 기재되어 있었습니다.

그리고 해당 약관에는 다음과 같은 내용의 ‘원발암 특약’도 포함되어 있었습니다.

한국표준질병·사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

그런데 이러한 원발암 특약은 A와 같은 일반인이 쉽게 알 수 있는 내용이 아니므로 보험사는 보험 계약을 체결할 때 보험계약자에게 원발암 특약에 관하여 자세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 만약 보험사가 이러한 설명의무를 제대로 이행하지 않았다면, 약관에 원발암 특약이 포함되어 있다고 하더라도 일반암 진단비 지급을 거절할 수 없다고 할 것입니다.

이 사건의 경우에도 보험 계약을 체결할 때 보험설계사가 A에게 ‘원발암 특약’에 관하여 자세하게 설명하여야 할 의무가 있다고 할 것인데, 전후 사정에 비추어 보면 보험설계사가 이러한 설명의무를 제대로 이행하지 않은 것으로 판단되었습니다.

A는 우연하게 보험을 권유하는 광고 전화를 받고 암보험에 가입하게 되었는데, 당시 보험설계사가 우편으로 보내준 청약서에 서명을 한 후 보험설계사가 지정한 곳으로 우편물을 보내는 방식으로 보험 계약을 체결하였고, 보험계약 체결을 전후하여 보험설계사와는 일면식도 없을 뿐만 아니라 모든 계약은 전화 통화로 진행하였다고 기억하고 있었습니다.

A는 청약 당시에 보험설계사가 전화로 설명해준 내용을 확인하기 위하여 청약 녹음을 요청하기도 하였는데, 보험사는 보험설계사 대면계약이라서 청약녹음은 없다고 답변하였습니다.

A는 보험계약 당시에 ‘원발암 특약’에 관하여 설명을 듣지 못한 것이 분명한데, 청약 녹음이 없어서 입증할 수 있는 자료도 남아 있지 않았습니다.

03 일반암 보험금 지급

라온손사는 보험계약을 전후한 여러 사정을 종합하면, 보험계약 당시에 설명의무가 제대로 이행되지 않았을 것으로 판단되었습니다. 다만 이러한 부분을 어떻게 효과적으로 입증할 것인지 하는 것이 관건이라고 생각되었습니다.

라온손사는 보험계약 당시의 전후 사정에 대한 자세한 조사내용을 기초로 손해사정서를 준비하여 보험금 재심사를 청구하였습니다.

보상담당자는 A가 청약서에 보험설계사로부터 설명을 들었다고 기재하고 자필서명을 하였고, 보험설계사에게 가입 경위를 확인하였지만 A에게 ‘원발암 특약’에 관하여 자세하게 설명하였다고 답변하고 있어서 보험금 지급이 어렵다는 의견을 개진하였습니다.

이에 라온손사는 보험계약 당시 설명의무가 제대로 이행되지 않았다는 사실을 입증할 추가 입증자료와 손해사정 의견서를 제출하였습니다.

결국 A는 재심사 청구일로부터 약 2주일 정도 경과한 시점에 나머지 보험금 전액을 지급받았습니다.

A는 일면식도 없는 보험설계사가 원발암 특약에 관하여 설명하였다는 주장 때문에 보험금을 제대로 지급받지 못할 처지에 있었지만, 자신의 보험금 문제를 해결하기 위하여 라온손사에게 상담을 요청하였던 것이 좋은 결과를 얻게 되었던 것입니다.

여러분도 갑상선암(C73)과 갑상선 전이암(C77.0)으로 동시에 진단받고도 갑상선암 진단비만 지급받으셨다면, 일반암 진단비로 지급받을 수 있는지를 보험 전문가와 상담하시기 바랍니다.

라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

감사합니다.

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암보험금 전문 신체손해사정사 김병호