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01 사건의 개요

A는 내시경 검사에서 용종이 발견되어 제거하는 수술을 받았습니다.

수술 이후에 발급된 진단서에는 “상세불명의 결장의 양성 신생물(톱니형 이형성증), 질병분류 D126”으로 기재되어 있었습니다.

그런데 최근 A는 YouTube에서 진단서의 질병분류가 D126으로 발행되었어도 조직병리검사 결과에 따라 제자리암으로 진단비를 지급받을 수도 있다는 사실을 알게 되었습니다.

이후 A는 진단서와 조직병리검사 결과지를 첨부하여 보험금을 청구하였지만, 기대와 달리 보험금은 지급되지 않았습니다.

A는 보상 담당자에게 조직검사 결과가 고도이형성(high grade)로 보고되면 제자리암에 해당하지 않느냐고 문의하였지만, 보상담당자는 조직병리보고서는 중요하지 않고 진단서에 제자리암에 해당하는 질병분류가 기재되어 있어야 한다고 답변하였습니다.

A는 담당 의사에게 질병분류가 변경될 수 있는지 문의하기도 하였는데, 담당 의사는 양성 종양으로 보는 것이 맞다고 하면서 진단서 재발급을 거절하였습니다.

A는 YouTube 채널 운영자인 라온손사에게 조직병리보고서에 고도이형성(high grade dysplasia)으로 보고되었지만 진단서가 D126으로 발행되어 제자리암 진단비를 지급받지 못하였다고 하면서 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 조직병리검사 결과지를 비롯한 의무기록과 보험증권 등을 건네받아서 면밀하게 검토하였습니다.

A의 조직검사결과는 “Serrated dysplasia, high grade”로 보고되어 있었습니다. 

톱니형 이형성증으로 해석되는 “Serrated dysplasia”는 기본적으로 양성 종양에 해당므로, 암진단비 지급대상으로 분류되지 않지만, 세포의 이형성(dysplasia)의 정도가 높은 단계(high grade)에 해당하는 종양은 제자리암 또는 상피내암으로 분류하고 있습니다.

그런데 A의 담당 의사는 이형성의 정도를 고려하지 않고 양성 종양으로 판단한 것으로 보입니다. 이런 경우 담당 의사에게 진단서 변경을 재차 요청한다고 하더라도 제자리암에 해당하는 코드로 변경될 것을 기대하는 것은 어렵다고 할 것입니다.

이에 라온손사는 “high grade dysplasia”는 WHO의 분류기준 등에 비추어 보면 제자리암으로 해석되어야 함에도 임상 의사의 진단에 조직병리보고 내용이 제대로 반영되지 않았다는 것과 비록 진단서가 D126으로 발행되었지만, 한국표준질병사인분류의 체계 및 질병코딩지침서의 형태분류 기준 등을 비롯하여 유사한 사건에서 피보험자가 승소한 판결례 등을 비추어 볼 때 A의 종양은 제자리암으로 진단확정된 것으로 해석하여야 한다는 취지의 손해사정서를 작성하여 보험금 재심사를 요청하였습니다.

03 제자리암 진단비 지급

손해사정서가 제출되자 보상담당자는 외부 의료기관의 의료자문을 통하여 보험금 지급 여부를 결정하겠다고 안내하였습니다. 그리고 의료자문 결과는 A의 종양이 제자리암에 해당한다고 회신되었습니다.

진단서의 질병분류는 여전히 D126으로 기재되어 있었지만, 손해사정서를 통하여 라온손사가 주장한 약관 해석에 동의하고, 제자리암(상피내암) 진단비 전액을 지급하였던 것입니다.

A는 양성 신생물에 해당하는 D12.6 코드로 진단받았지만, 재심사를 통하여 제자리암(상피내암)으로 인정받고 유사암 진단비를 보험금으로 전액 지급받았습니다.

라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 위하여 최선을 다하고 있습니다.

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암보험금 전문 신체손해사정사 김병호