성공사례

"자궁내막암 수술 시 절제된 난소 자체에서는 암세포가 발견되지 않았으므로, 이는 치료가 아닌 '예방적 수술'에 해당하여 질병장해(납입면제)로 인정할 수 없습니다.“

난소 전이가 없다는 이유로 보험료 납입면제를 거부한 보험사의 궤변을 '대법원 최신 판례(2021다234368)'와 의학적 필요성 입증으로 깨뜨리고, 보험료 납입면제 승인 및 기지급 보험료 전액 환급을 이끌어낸 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:60대 여성 김명숙 씨 (2012년 생명보험 가입)

진단 및 수술:2019년 1월 자궁내막암(C54.1) 진단 후, 재발 및 전이 차단을 위해 '양쪽 자궁부속기관절제술(양측 난소·난관 제거) 동반 자궁절제술' 시행.

청구 내용:약관상 양쪽 난소를 모두 잃었을 때 적용되는 장해지급률 50%를 근거로 보험료 납입면제신청.

수술 후 피보험자가 납입면제를 신청하자, 보험사는 절제된 난소 조직검사상 암세포가 없었다는 이유로 예방적 수술이라며 납입면제를 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 과거 일부 하급심 시각을 들어 다음과 같이 면책을 통보했습니다.

예방적 수술 주장:절제된 난소에서 직접적인 암세포가 발견되지 않았으므로 질병 치료를 위한 필수적 절제가 아닌 '재발 방지용 예방적 수술'임.

장해 불인정:난소암이 아닌 상태에서 전이 차단을 위해 난소를 제거한 것은 약관상 보상 대상이 되는 '질병 장해'로 볼 수 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 구시대적 논리를 파해치기 위해 최신 대법원 판례와 산부인과 임상 지침을 연계한 법리적 반격 전략을 수립했습니다.

'장해' 및 '치료적 수술'의 법리적 재정립 (대법원 2021다234368 판결)

대법원 판례를 인용하여 수술이 예방적 목적을 겸하더라도, 시술 현장에서 질병 치료를 위해 내린 의사의 전문적 판단이라면 이를 존중해야 함을 피력했습니다. 사후적으로 난소에서 암이 관찰되지 않았다고 해서 가입자에게 불이익을 주는 것은 부당함을 입증했습니다.

여성 생식기관의 유기적·호르몬적 인과관계 증명

자궁내막암은 난소 분비 호르몬의 영향을 크게 받으므로, 자궁암 치료 과정에서 난소를 함께 절제하는 것은 전이 경로를 차단하는 '치료의 일련의 과정'이지 단순 선택적 수술이 아님을 임상 지침으로 입증했습니다.

암 전 단계 질환(자궁내막증식증) 승소 판례 인용

암 전 단계 질환에서도 난소 절제 시 장해를 인정한 판례를 제시하며, 이미 악성 신생물(암)로 확진받아 수술받은 건을 거부하는 보험사의 논리적 모순을 지적했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서와 대법원 판례를 검토한 보험사 법무팀은 소송 시 패소 리스크가 확실함을 인정했습니다. 이에 따라 소송 없이 2019년 수술일 이후 모든 보험료 납입면제가 승인되었으며, 수술 후 이미 납부했던 보험료 전액 환급 및 종신 보장 혜택 유지가 확정되었습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

난소 자체에 암이 없었어도 장해(납입면제)로 인정될 수 있습니다:자궁암 치료를 위해 집도의의 의학적 판단하에 난소를 절제했다면 예방적 수술이 아닌 치료 과정으로 보아야 합니다.

최신 대법원 판례(2021다234368)가 강력한 무기입니다:현장 집도의의 전문적 치료 판단을 존중하는 최신 판례 법리를 활용하면 보험사의 억지 면책을 깨뜨릴 수 있습니다.

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