성공사례

"담당 의사가 발급한 공식 진단서상 질병코드가 명백히 양성 종양인 D12.6입니다. 해당 코드는 약관상 유사암(D00~D09)에 해당하지 않는 단순 양성 용종이므로 유사암 진단비 및 수술비 지급이 불가능합니다.“

대장 내시경 수술 후 D12.6(양성) 코드로 보상이 거절된 사안에 대해 조직검사지상 고등급 이형성 소견(High Grade Dysplasia), 약관상 병리 진단 우선권, WHO/KCD 지침, 승소 판례를 적용해 유사암 진단비 등 총 2,200,000원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 남성 김지훈 씨 (2023년 간편건강보험 가입)

진단 및 수술:2024년 3월 결장 용종 절제술 시행.

주치의 진단:상세불명의 결장의 양성 신생물 (D12.6)

청구 내용:유사암 진단비 및 질병수술비 총 2,200,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 진단서상 코드가 D12.6(양성)이라는 이유로 보장 대상이 아니라며 지급을 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 임상 주치의가 부여한 D12.6 코드와 약관상 유사암 분류표(D00~D09)를 근거로 부지급을 통보했습니다.

임상 진단 코드 고수:공식 진단서에 양성 종양(D12.6)이 명시되어 있어 약관상 유사암 지급 대상이 아님.

양성 신생물 면책:D12.6 코드는 단순 양성 용종에 불과하므로 진단비 및 수술비를 지급할 약관상 근거가 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

진단서 표지 코드에 갇히지 않고 조직검사 결과지 속 세부 소견, 약관의 진단확정 원칙, 법원 판례를 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

의학적 팩트 체크 (High Grade Dysplasia = 제자리암 입증) (핵심 전략)

조직검사지상 'high grade dysplasia(고등급 이형성)'소견을 포착했습니다. WHO 분류 및 KCD 지침상 고등급 이형성은 행동양식 /2(제자리암, M8148/2)이자 D01.0에 해당하므로 주치의의 D12.6 코딩은 오류임을 입증했습니다.

'병리 진단 우선 원칙'의 약관 구속력 관철

특별약관 제3조 제6항에 의거, 유사암 진단확정은 임상의가 아닌 '병리 전문의의 현미경 소견'이 기준임을 강조했습니다. 병리 전문의가 확인한 고등급 이형성(제자리암) 판독 결과가 임상 코드보다 절대적으로 우선함을 법리적으로 논증했습니다.

작성자 불이익 원칙 및 승소 판례(대전지법 2016나2947 등) 제시

진단명이 충돌하거나 약관 해석이 다의적일 때 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 작성자 불이익 원칙과 승소 판례를 제시해 보험사를 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 병리 진단 우선 원칙과 의학적 물증 앞에 당초 부지급 방침을 전면 철회했습니다. 결국 임상 코딩 오류를 인정하고 접수 약 한 달 만에 유사암 진단비(200만 원) 및 질병수술비(20만 원) 총 2,200,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 D12(양성) 코드만 보고 포기하지 마십시오:보험금 지급 기준은 임상의의 진단서 코드보다 '병리 전문의의 조직검사 결과지 소견'이 우선합니다.

조직검사지상 'High Grade Dysplasia(고등급 이형성)' 소견이 결정적 열쇠입니다:용종을 절제했더라도 조직검사지에 이 문구가 있다면 KCD/WHO 지침 및 약관에 따라 유사암 진단비를 온전히 회복할 수 있습니다.

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