성공사례

"진단서상 질병코드가 D01.0(제자리암종)으로 일반암(C코드)이 아닌 제자리 신생물에 해당합니다. 따라서 일반암 가입금액의 200%가 아닌 10~20% 수준인 소액암 보험금만 지급 대상입니다.“

내시경 수술 후 D01.0(제자리암) 진단을 받아 소액암으로 삭감 통보를 받은 사안을, 조직검사지상 점막고유층 침윤 소견(KCD 행동양식 /3), 약관상 병리 진단 우선 원칙, 작성자 불이익 원칙을 적용해 일반암 진단비 1,000만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:80대 남성 오정훈 씨 (2017년 암보험 가입)

진단 및 수술:2021년 4월 점막하절제술 후 '점막내 선암종' 확진.

주치의 진단:결장의 제자리암종 (D01.0)

청구 내용:암 치료 보험금(일반암 진단비) 10,000,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 진단서상 코드가 D01.0(제자리암)이라는 이유로 소액암 보험금만 지급하겠다고 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 임상의의 D코드 진단과 약관의 악성신생물 분류표를 근거로 진단비 삭금을 주장했습니다.

진단 코드 부적합:약관상 일반암은 C코드(악성신생물)여야 하나 제출된 진단서는 D01.0(제자리암)에 해당함.

임상 진단 우선 주장:주치의의 임상적 판단(제자리암)이 보험금 산정의 절대적 기준이므로 소액암 진단비 지급이 타당하다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 'D코드 및 소액암 프레임'을 무력화하기 위해 조직검사지 속 실체적 병리 소견, 약관상 진단확정 기준, 대법원 판례를 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

병리학적 실체 규명 및 '병리 진단 우선 원칙' 입증 (핵심 전략)

약관상 암 진단확정은 임상의가 아닌 '병리 전문의의 현미경 소견'이 기준임을 강조했습니다. 조직검사 보고서상 'lamina propria(점막고유층) 침윤'소견을 포착하여, 암세포가 기저막을 통과해 점막고유층까지 침범했으므로 병리학적으로 악성 신생물에 부합함을 증명했습니다.

KCD 및 국내 지침 적용을 통한 악성(/3) 분류 입증

TNM 병기법을 근거로 점막내암을 0기(Tis)로 분류하려는 보험사의 주장에 맞서, KCD 및 대한병리학회 지침에 따라 점막고유층 침범 선암종은 형태분류상 행동양식 번호 /3(악성, C18) 부여가 타당함을 논증했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 승소 판례(대법원 2010다71158 등) 제시

대장 점막내암의 악성 여부 해석 대립 시 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙(대법원 2011다70794)과 다수의 일반암 승소 판례를 제시해 보험사를 강하게 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서와 병리학적 악성 코드 부여 근거, 대법원 판례를 접수한 보험사는 현장 심사 고집을 꺾고 소송 시 패소 리스크를 인정했습니다. 결국 당초 부지급 방침을 전면 철회하고 암 치료 보험금 10,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 D01.0(제자리암) 코드만 보고 포기하지 마십시오:보험금 지급 기준은 임상의의 진단서 코드가 아닌 '병리 전문의의 조직검사 결과지 소견'이 우선합니다.

조직검사 결과지상 점막고유층(lamina propria) 침윤 문구가 핵심입니다:암세포가 기저막을 통과해 점막고유층까지 침범했다면 작성자 불이익 원칙과 KCD 기준에 따라 일반암 진단비를 온전히 회복할 수 있습니다.

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