성공사례

 

"주치의 진단서상 코드가 D30.3(양성 종양)이므로, 약관상 경계성 종양(D37~D48) 진단급여금을 지급할 수 없습니다.“

방광 종양 수술 후 D30.3(양성) 코드를 받아 진단비가 거절된 사안에 대해, 가입 당시 적용 약관(제6차 KCD)과 법리 해석을 바탕으로 경계성 종양 진단비 300만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:50대 여성 안소영 씨

보험 가입 내용:2013년 1월 CI 종신보험 가입 (경계성 종양 진단 시 특약 가입금액의 30% 지급)

진단 및 수술:2025년 12월, 방광 내시경을 통한 종양 절제술 및 조직검사 시행 후 '요로상피성 유두종(Urothelial papilloma)' 확진.

주치의 진단:방광의 양성 신생물 (D30.3)

수술 후 의뢰인이 경계성 종양 진단급여금 300만 원을 청구하자, 보험사는 진단서상 질병코드가 D30.3(양성)이라는 이유로 경계성 종양 보장 대상에 해당하지 않는다며 지급을 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거부 주장

보험사는 현장 심사를 거쳐 임상의의 진단 코드 및 최신 의학 기준을 들어 지급 불가 통보를 해왔습니다.

진단 코드 기준 부적합:제출된 진단서의 질병코드가 D30.3(양성 종양)이므로 약관이 규정한 경계성 종양 범위(D37~D48)에 속하지 않음.

최신 KCD 기준 적용:현재 질병분류체계(제8차 KCD)상 해당 종양은 양성(/0)으로 분류되므로 진단급여금 지급 대상이 아니라고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

주치의의 D30.3 진단 코드에 매몰되지 않고, 계약 가입 시점의 약관 기준과 KCD 개정 이력을 정밀 분석하여 법리적 역공 전략을 수립했습니다.

가입 시점 약관상 '제6차 KCD' 기준 고수

2013년 가입 당시 약관은 경계성 종양의 판단 기준으로 '제6차 개정 한국표준질병사인분류(KCD)'를 따르도록 명시하고 있었습니다. 보험 계약은 체결 당시 약관 기준을 따라야 함을 피력했습니다.

KCD 변천사 대조를 통한 경계성 종양 입증

가입 당시(제6차 KCD):'요로상피성 유두종'은 행동양식 분류번호 /1(양성/악성 불확실 종양)로 분류되어 경계성 종양에 해당함.

현재(제8차 KCD):의학 발전으로 /0(양성)으로 변경됨.

보험사가 현재 기준만을 적용해 면책을 주장하는 것은 계약 위반임을 입증했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 인용 및 압박

대법원 판례(2011다70794)를 인용하여 약관 해석이 갈릴 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'을 강조했습니다. 이에 따라 병리학적 형태 및 6차 KCD 기준인 D41.4(경계성 종양)로 보장하는 것이 타당함을 주장했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

약관상 6차 KCD 명시 조항과 법리 분석이 담긴 정밀 손해사정서를 접수한 보험사 법무팀은 소송 시 패소 가능성이 확실함을 인정했습니다. 결국 소송 없이 당초 부지급 방침을 철회하고 경계성 종양 진단급여금 3,000,000원 전액 지급을 승인했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

가입 시점의 약관 기준(KCD 버전)이 핵심입니다:현재는 '양성'으로 재분류된 질병이라도, 가입 당시 약관이 적용하던 KCD 기준상 '경계성 종양'이었다면 진단비를 받을 수 있습니다.

진단서의 코드보다 '조직검사 결과지'의 병리명이 우선합니다:의사가 D30.3(양성)을 부여했더라도, 조직검사지상의 병리 명칭을 바탕으로 과거 약관 기준을 대조하면 정당한 보험금을 회수할 수 있습니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

✔ 상담료 0원 / 착수금 0원

✔ 성공하지 못하면 보수 0원 (100% 성공보수제)

✔ 보험사 거절건 재검토 및 정당한 보험금 지급

전화 상담이 부담스러우신가요?

카톡은 언제나 열려 있습니다.

당신이 놓친 보험금, 채팅 한 번으로 찾아보세요