성공사례

"투약 종료 후 5년이나 지났고, 치료 과정의 약물 부작용은 상해 사고가 아닌 면책 대상입니다.“

혈액암 치료 당시 투여받은 고용량 스테로이드 부작용으로 발생한 대퇴골두 무혈성 괴사에 대해, 의학적 통계와 법리 분석으로 보험사의 면책을 깨뜨리고 상해후유장해 보험금을 전액 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 사고 발병

피보험자:40대 남성 A씨

치료 이력:2012년 9월부터 약 11개월간 혈액암 치료를 위해 고용량 스테로이드(덱사메타손) 투여

발병 및 수술:완치 후 약 5년이 지난 2022년 초, 양측 고관절 통증으로 정밀검사를 받은 결과 '양측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사'진단 → 양측 고관절 인공관절 치환술 시행

청구 내용:양측 인공관절 치환술에 따른 상해후유장해 보험금(장해지급률 60%) 청구

2. 보험사의 면책 및 거부 주장

수술 후 A씨가 후유장해 보험금을 청구하자 보험사는 자문의 소견을 첨부하여 지급을 거절했습니다.

인과관계 부정:스테로이드 투여가 끝난 지 5년이나 지나 발병했으므로 약물 투여와 골괴사 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없음 (체질적 요인 주장).

상해 요건 미비:암 치료를 위한 정상적인 의료행위(약물 투여)는 가입자의 동의하에 이루어진 것으로 '급격하고도 우연한 외래의 사고(상해)'로 볼 수 없음.

의료처치 면책조항 적용:약물 부작용이라 하더라도 질병 치료를 위한 의료처치 과정에서의 손해는 약관상 보상하지 않는 손해(면책)에 해당함.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 정형화된 거절 논리를 깨뜨리기 위해 의학 데이터와 대법원 판례 법리를 집대성한 정교한 손해사정서를 제출했습니다.

의학 논문을 통한 '5년 시간적 간격'의 인과관계 입증

최신 의학 논문 및 학회지(WHO 등)를 분석하여, 스테로이드에 의한 골괴사는 발병까지 평균 36.8개월에서 최대 92개월(약 7.6년)까지 지연되어 나타날 수 있다는 의학적 통계를 확보했습니다. A씨가 투여받은 약물이 골괴사를 유발하기에 충분한 고용량이었음을 입증했습니다.

'의료처치 면책' 및 '동의'의 법리적 모순 지적

대법원 판례를 인용하여 "치료에 동의했다고 해서 극단적인 부작용(골괴사 및 장해 60%)까지 예견하거나 동의한 것으로 볼 수 없다"는 논리를 세웠습니다. 또한, 해당 면책 조항은 계약 체결 당시 구체적인 안내가 없었던 '명시·설명의무 위반'에 해당하여 효력이 없음을 강력히 주장했습니다.

정밀한 후유장해 지급률 산정

인공관절 치환술은 약관상 '한 다리의 기능을 완전히 잃었을 때(장해지급률 30%)'에 해당하며, A씨는 양측을 모두 수술했으므로 합산 지급률 60%를 정확히 적용하여 보험금을 산정했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

보험사는 손해사정서에 제시된 객관적 논문 자료(최대 92개월 발병 사례)와 설명의무 위반 법리에 반박하지 못하고 당초의 소송 불사 태도를 철회했습니다. 결과적으로 소송 없이 상해후유장해 보험금 전액이 A씨에게 지급되었습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

투여 종료 후 수년이 지났어도 상해 인정이 가능합니다:스테로이드 투여 후 발생한 골괴사는 의학적 통계 데이터를 활용해 투여 시점과의 상당인과관계를 입증할 수 있습니다.

치료 동의가 부작용 수용을 의미하지 않습니다:단순 치료 동의 및 면책 조항을 이유로 거절당하더라도 설명의무 위반 및 대법원 판례 법리로 다투면 정당한 후유장해 보험금을 회수할 수 있습니다.

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