성공사례

"폐렴 질병을 치료하기 위한 정상적인 의료처치 과정에서 발생한 부작용일 뿐, 상해(재해)의 요건인 급격성과 외래성을 충족하지 않으므로 장해급여금을 지급할 수 없습니다.“

폐렴 치료용 스테로이드 투여 후 발생한 대퇴골두 무혈성 괴사에 대해 보상을 거부한 보험사 주장을 약관상 'Y코드' 재해 해당성 및 재해 3요소 입증 법리로 깨뜨리고 재해장해급여금 등 총 4,050만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:30대 여성 김혜경 씨 (2016년, 2019년 생명보험 가입)

진단 및 경과:2021년 1월 폐렴 치료 중 고용량 스테로이드 투여. 완치 후 2022년 3월 '약물에 의한 양측 대퇴골두 무혈성 괴사(AVN)' 진단.

수술 및 장해율:양측 고관절 인공관절 삽입술 시행 (합산 장해지급률 60%확정).

청구 내용:재해장해급여금 및 인공관절 수술자금 총 40,500,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 질병 치료 부작용은 재해가 아니라며 지급을 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 약관상 의료처치 면책 조항에 해당함을 내세워 부지급을 통보했습니다.

재해 요건 미충족:의사 처방에 따른 투약 및 의료처치는 급격하고 우연한 사고(재해)가 아닌 합병증에 불과함.

의료처치 면책 규정 적용:약관상 진료기관의 과실 없는 외과적/내과적 치료 중 발생한 사고는 재해에서 제외되므로 보상 불가라 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 내세운 면책 논리를 무력화하기 위해 약관 내 재해분류표 예외 조항과 법원 판례를 결합해 역공 전략을 수립했습니다.

약관상 '재해분류표(Y코드)' 예외 조항 적용 (핵심 전략)

약관 재해분류표 비고란의 '처치 당시 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 합병증을 일으킨 처치(Y83~Y84)'는 보장하는 재해에 해당함을 피력했습니다. 적정 처방이었으나 골괴사라는 이상반응을 유발한 본 사안은 약관상 보장 대상 재해임을 입증했습니다.

'재해(상해) 사고'의 3요소(외래성·우연성·급격성) 법리적 입증

체내 요인이 아닌 외부 약물 주입에 의한 '외래성', 치료 중 다리뼈 괴사를 예견할 수 없었던 우발적 결과('우연성·급격성')임을 입증하여 재해 요건을 충족함을 다퉜습니다.

의학적 상당인과관계 증명 및 판례 제시

주치의 진단서와 타 위험 인자가 없었음을 제시해 인과관계를 입증하고, 동일 부작용을 재해로 인정한 분쟁조정례 및 법원 판례(서울중앙지법 2016가단5123894)를 제출해 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

Y84 해당성 분석과 인과관계 데이터, 판례가 담긴 정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 당초 부지급 방침을 철회하고 접수 1개월 만에 재해장해급여금 및 수술자금 총 40,500,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

'치료 중 발생한 부작용'도 약관상 '재해'가 될 수 있습니다:의료 과실이 없더라도 약물 투여 후 발생한 이상반응은 약관상 Y코드(의료 처치 이상반응)를 적용해 재해보험금을 수령할 수 있습니다.

보험사가 주장하는 '의료처치 면책'은 불변의 진리가 아닙니다:스테로이드 투여량과 골괴사 발병 간의 의학적 인과관계와 약관 예외 조항을 전문가와 함께 논리적으로 대조하는 것이 승패를 가릅니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

✔ 상담료 0원 / 착수금 0원

✔ 성공하지 못하면 보수 0원 (100% 성공보수제)

✔ 보험사 거절건 재검토 및 정당한 보험금 지급

전화 상담이 부담스러우신가요?

카톡은 언제나 열려 있습니다.

당신이 놓친 보험금, 채팅 한 번으로 찾아보세요