성공사례

"수술 중 발생한 사고는 약관상 '외과적 수술 및 의료처치 면책 조항'에 해당하므로 상해 후유장해보험금을 지급할 수 없습니다.“

부비동염 수술 중 의료 과실로 한쪽 시력을 잃은 사고에 대해 보험사가 내세운 면책 조항을 '상해의 3요소 성립' 및 '보험사의 명시·설명의무 위반' 법리로 깨뜨리고, 후유장해보험금 1,500만 원 전액을 소송 없이 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 사고 발생

피보험자:50대 가장 이순철 씨

보험 가입 내용:2007년 1월 가입 (상해 후유장해 가입금액 3,000만 원)

사고 경위:2025년 8월, 축농증(부비동염) 수술을 받던 중 예상치 못한 의료 사고로 시신경이 손상되어 오른쪽 눈의 빛조차 감지하지 못하는 '우안 무광각' 및 '구심동공반응 소실' 진단을 받았습니다.

수술 후 피보험자는 한 눈의 시력을 상실한 상태(약관상 장해지급률 50%)에 해당하여 후유장해보험금 1,500만 원을 청구하였습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 현장 심사 후 약관 내 면책 조항을 근거로 지급 불가를 통보했습니다.

의료처치 면책 조항 적용:약관 제15조 제7호의 "외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치를 원인으로 생긴 손해는 보상하지 아니한다"는 규정을 내세움.

상해 보상 대상 배제:본 사고는 질병 치료를 위한 수술 도중 발생한 것이므로 상해 사고 보상 대상에 해당하지 않는다고 일방적으로 주장했습니다.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 고압적인 면책 통보에 대해 가입 당시의 청약 서류와 대법원 판례를 정밀 분석하여 법리적 역공 전략을 수립했습니다.

상해의 3요소(급격성·우연성·외래성) 입증

환자가 예견할 수 없었던 부작용(급격성), 고의가 아닌 의료 과실로 초래된 결과(우연성), 외부 수술 도구에 의한 시신경 손상(외래성)을 증명하여 이번 사고가 명백한 상해에 해당함을 법리적으로 재정립했습니다.

'명시·설명의무 위반' 공격 (핵심 전략)

의료 과실 손해를 보상하지 않는다는 면책 조항은 가입자의 이해관계에 직결되는 '계약의 중요한 내용'입니다. 2007년 청약서 사본을 확보하여 검토한 결과, 해당 면책 조항에 대한 구체적 설명이나 가입자의 서명 확인이 없었음을 입증하여 해당 조항의 무효를 이끌어냈습니다.

대법원 확립 판례(2013다22058 등) 원용 및 소송 리스크 압박

"보험사가 의료 과실 면책 조항을 명시·설명하지 않았다면 계약 내용으로 주장할 수 없다"는 대법원 판례를 제시하고, 소송 진행 시 원금 외 지연손해금 및 소송비용까지 부담해야 함을 강력히 경고했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

설명의무 미이행 증거와 대법원 판례가 담긴 정밀 의견서를 검토한 보험사 법무팀은 소송 시 패소 가능성이 100%에 달함을 인정했습니다. 이에 당초 면책 입장을 전면 철회하고 청구 2개월 만에 후유장해보험금 1,500만 원 전액을 수령했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

수술 중 발생한 의료 사고도 상해로 인정될 수 있습니다:질병 수술 중 예상치 못한 외인성 과실로 장해가 발생했다면 법리적으로 상해 요건을 충족합니다.

설명의무 미이행 시 약관의 면책 조항은 무효입니다:보험사가 약관의 면책 규정을 내세우더라도 가입 당시 제대로 설명받지 않았다면 해당 조항의 효력을 무력화할 수 있습니다.

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