성공사례

"완전관해 상태이고 면역 치료제 및 어깨 치료는 '암의 직접 치료'가 아니므로 실손보험금을 지급할 수 없습니다.“

보험사의 부당한 면책 주장을 '질병 실손의료비의 보장 범위'와 '주치의 판단 존중' 대법원 판례로 깨뜨리고, 실손보험금 576만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 치료 경과

의뢰인:74세 여성 (2011년 5월 실손의료비 특약 가입)

치료 이력:2021년 유방암 수술 후, 2025년 3월 수술 부위 통증 및 회전근개 손상 등으로 약 40일간 입원 치료 시행

치료 내용:셀레늄, 자닥신 등 면역 강화 치료 및 어깨 통증 완화 치료 병행 (총 병원비 약 640만 원)

청구 금액:본인부담금의 90%인 5,760,000원청구

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 대형 대학병원 자체 의료자문 결과를 근거로 실손보험금 지급을 거부했습니다.

완전관해 상태:현재 암세포가 보이지 않는 완전관해 상태이므로 추가 수술이나 항암치료의 필요성이 없음.

암의 직접 치료 미해당:투여된 셀레늄, 자닥신 등은 암의 성장을 직접 억제하거나 제거하는 '암의 직접 치료'에 해당하지 않음.

과잉 진료 주장:의학적 필요성이 낮은 영양제 위주의 투약이므로 보상 대상에서 제외된다고 통보함.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 '암 진단비' 약관의 '직접 치료' 개념을 '질병 실손의료비'에 자의적으로 오용한 논리를 파해치기 위해 법리적 역공 전략을 수립했습니다.

약관상 '질병 실손의료비' 보장 범위의 재해석

가입한 실손의료비 약관 제3조는 '질병으로 입원하여 치료받은 경우'를 보상한다고 명시되어 있습니다. '암의 직접 치료'에 한정되지 않으므로, 암 후유증, 합병증, 동반된 어깨 통증 치료 모두 명백한 질병 실손 보장 대상임을 입증했습니다.

'주치의 판단 존중' 대법원 판례 인용

대법원 판례(2021다234368 등)를 근거로, 환자를 직접 관찰하지 않은 자문의의 종이 소견보다 현장에서 상태를 살피고 약제를 투여한 주치의의 전문적 판단이 우선해야 함을 피력했습니다.

하급심 승소 판례 집대성 및 지연손해금 압박

자닥신, 셀레늄 등 면역 치료제 및 비급여 주사제가 의사 판단하에 이루어졌다면 실손 보장 대상이라는 다수의 하급심 판결을 제시하고, 소송 진행 시 지연손해금(연 12%)과 소송비용 리스크를 명확히 경고했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

손해사정서의 완결성과 최신 판례, 패소 리스크를 검토한 보험사는 부지급 방침을 철회하고 질병입원 실손의료비 5,760,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다. 향후 사후 관리 치료비에 대해서도 정당한 치료 시 지급하겠다는 확답을 받아냈습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

'암 진단비'와 '질병 실손의료비'의 보장 기준은 다릅니다:실손보험은 '암의 직접 치료'에 한정되지 않으며 질병으로 인한 통증, 후유증 치료까지 폭넓게 보장합니다.

자문의 소견이 주치의의 진료권을 침해할 수 없습니다:환자를 직접 보지 않은 보험사 자문의 소견만으로 부지급 통보를 받는다면 판례 법리로 당당히 다투어 권리를 찾아야 합니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

✔ 상담료 0원 / 착수금 0원

✔ 성공하지 못하면 보수 0원 (100% 성공보수제)

✔ 보험사 거절건 재검토 및 정당한 보험금 지급

전화 상담이 부담스러우신가요?

카톡은 언제나 열려 있습니다.

당신이 놓친 보험금, 채팅 한 번으로 찾아보세요