성공사례

"지병(알코올성 간경화, 당뇨)이 있었고 음주 후 길에서 잠들었으므로 우연한 외래 사고가 아닌 병사입니다.“

만성 질환자의 노상 동사(凍死) 사고를 질병 사망으로 몰아가려던 보험사의 주장을 의학적 수치와 법리 분석으로 깨뜨리고, 상해사망 보험금 1억 원 전액을 소송 없이 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 사고 발생

피보험자:60대 가장 A씨

기왕력:알코올성 간경화 및 당뇨병 (약물 복용 및 정기 치료 중)

보험 가입 내용:상해보험 2건 (상해사망 보장금액 총 1억 원)

사고 경위:2024년 3월 초, 지인들과 술자리를 가진 후 귀가 중 실종되었으며, 이틀 뒤 집 근처 밭에서 차가운 시신으로 발견되었습니다. 발견 당시 신발을 신지 않은 상태였으며, 사고 기간 중 새벽 기온은 영하권으로 떨어져 있었습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

유족이 상해사망 보험금을 청구하자 보험사는 현장 조사 및 의료 자문을 거쳐 거절을 통보했습니다.

병사 주장:피보험자는 알코올 중독, 당뇨, 간병변증 등 중증 질환을 앓고 있었으므로, 외부 충격이 아닌 체질적 요인 및 지병에 의한 사망(병사)에 해당함.

우연성·외래성 부정:술에 취해 길에서 잠든 것은 본인 과실이 크므로 '우연하고도 외래적인 상해 사고' 요건을 충족하지 않음.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

유족의 의뢰를 받은 손해사정사는 과거 5년 치 의료 기록, 기상 데이터, 대법원 판례를 종합하여 반격 의견서를 작성했습니다.

의학적 데이터로 질병의 직접 사망 원인 가능성 배제

의료 기록 분석 결과 당화혈색소 수치가 12%에서 6.9%로 낮아져 당뇨가 매우 잘 관리되고 있었으며, 간 기능 등급도 보존 상태가 좋은 'Child-Pugh Class A' 단계임을 입증했습니다. 전문의 자문을 통해 지병이 갑작스러운 사망을 초래할 수준이 아니었음을 명확히 했습니다.

'한랭 노출(저체온증)'이라는 강력한 외래성 증명

기상청 실측 자료를 제출해 새벽 기온이 영하권이었음을 입증하고, 신발조차 벗겨진 상태는 급격한 체온 저하를 일으킨 결정적 외부 요인임을 지적했습니다. "지병이 있었더라도 영하의 날씨라는 외부 요인이 가공해 사망했다면 상해사망에 해당한다"는 대법원 법리(2018다228356 등)를 적용했습니다.

법적·사회적 상당인과관계 입증

인과관계는 의학적·자연과학적 100% 증명이 아닌 사회적·법적 인과관계로 충분하다는 점을 강조하여, 영하의 추위 속 노상 방치와 사망 사이의 상당인과관계를 논리적으로 완성했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

객관적인 의학 수치(당화혈색소 6.9%)와 영하권 기상 데이터, 대법원 판례를 확인한 보험사는 소송 시 패소 리스크를 인정했습니다. 결국 소송 없이 사고 6개월 만에 상해사망 보험금 1억 원 전액이 지급되었습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

기왕증(지병)이 무조건 면책의 사유가 되지는 않습니다:지병이 있더라도 그 수치가 얼마나 안정적이었는지 의학적으로 입증하면 질병 사망으로 몰아가는 보험사의 주장을 깨뜨릴 수 있습니다.

외부 환경적 단서를 적극 활용하세요:날씨, 발견 당시 복장, 기온 등 객관적 단서가 상해의 '외래성'을 입증하는 결정적 증거가 됩니다.

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