성공사례

[손해사정 사례] "병증이 앗아간 의지, 고의가 아닌 질병의 결과입니다"

: 말기 신장 질환 투석 환자의 투신 사고, ‘심신상실’ 입증을 통한 사망보험금 전액 수령기

1. 사건의 시작: 25년의 투병과 갑작스러운 비극

대전 유성구에 거주하던 평범한 가정주부이었던 망인의 삶은 고통의 연속이었습니다. 고등학교 시절부터 시작된 원인 모를 우울증은 25년이라는 긴 시간 동안 그녀를 괴롭혔습니다. 엎친 데 덮친 격으로 2016년에는 만성신부전증 진단을 받았고, 2017년부터는 매일같이 복막투석을 받아야만 생명을 유지할 수 있는 상태에 이르렀습니다 .

그러던 2022년 6월 19일 새벽 6시경, 남편 A씨가 새벽기도를 위해 집을 나선 사이, 거실에서 투석 장비와 함께 잠들어 있던 망인은 베란다 창문을 통해 추락하여 사망하는 참변이 발생했습니다. 현장에는 유서 한 장 남아있지 않았고, 평소 극심한 신체적 고통과 정신적 우울감을 호소해왔던 정황만이 남겨졌습니다.

2. 보험사의 냉혹한 거절: "자살은 면책입니다"

슬픔에 잠긴 남편 A씨와 중학생 딸 B양은 망인이 3개 보험사에 가입해두었던 상해사망보험금을 청구했습니다. 하지만 돌아온 답변은 유족들의 가슴을 다시 한번 후벼팠습니다.

보험사들은 입을 모아 "이 사건 사고는 망인이 스스로 베란다 창문을 열고 뛰어내린 '고의에 의한 자살'이 명백하므로, 상해사망 보험금 지급 대상이 아니다"라고 통보했습니다. 보험사는 망인이 사고 며칠 전 정신과에서 "뛰어내리고 싶다"고 말한 진료 기록을 근거로 내세우며, 이는 자신의 행위 결과를 충분히 인지한 상태에서 내린 결정이라고 주장했습니다.

3. 손해사정사의 개입: "보이지 않는 마음의 병을 증명하다"

절망적인 상황에서 A씨는 지인의 소개로 자살사망보험금 분쟁 전문 독립 손해사정사를 만났습니다. 손해사정사는 사건을 수임한 즉시 망인의 25년치 의료 기록과 사고 전 일주일간의 행적을 샅샅이 분석하기 시작했습니다. 그리고 다음과 같은 치밀한 전략을 세워 보험사에 제출할 '사망보험금 지급 권고 손해사정 의견서'를 작성했습니다.

① 의학적 상관관계 입증: 투석과 우울증의 위험한 조합

손해사정사는 의학 문헌을 인용하여, 말기 신장 질환(ESRD) 환자가 겪는 신체적 고통이 뇌 기능에 미치는 부정적 영향을 강조했습니다. 특히 "투석 환자의 경우 일반인보다 자살 위험률이 월등히 높으며, 이는 단순한 개인의 의지가 아니라 체내 요독과 장기 투병으로 인한 뇌 화학 물질의 불균형 때문"이라는 점을 의학적으로 피력했습니다.

② 사고 직전 '정신운동적 초조' 상태의 포착

가장 결정적인 단서는 사고 5일 전과 3일 전의 정신과 진료 기록이었습니다. 망인은 사고 직전 10일간 단 한숨도 자지 못하는 극심한 불면에 시달렸습니다. 사고 3일 전 처방약으로 잠은 3시간 정도 잘 수 있게 되었으나, 오히려 이는 의학적으로 매우 위험한 상태인 '정신운동적 초조(Psychomotor Agitation)'를 유발했습니다. 손해사정사는 "약물 부작용과 극심한 초조함이 결합하여 망인이 자신의 행동을 이성적으로 제어할 수 없는 '섬망' 또는 '심신상실' 상태에서 충동적으로 추락했을 가능성이 높다"는 전문의 소견을 확보했습니다.

③ 법리적 반격: '자유로운 의사결정 능력의 상실'

손해사정사는 대법원의 최신 판례 법리를 의견서 전면에 배치했습니다. "자살 면책 규정이 있더라도, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망에 이르렀다면 이는 고의가 없는 '우발적인 사고'로 보아 상해사망 보험금을 지급해야 한다" (대법원 2021다297352 등)는 원칙을 적용했습니다. 유서가 없고, 평소 자녀에 대한 애착이 강했던 점, 사고 직전까지 신장이식 건강검진을 받는 등 삶의 의지를 보였던 점 등을 미루어 볼 때, 이번 투신은 이성적 판단의 결과가 아닌 '질병에 의한 거부할 수 없는 충동'이었음을 논리적으로 증명했습니다.

4. 성공적인 협상: 소송 없이 받아낸 1억 5,000만 원의 합의

손해사정사는 작성된 의견서를 각 보험사에 접수하고 재심사를 요구했습니다.

> 처음에는 요지부동이던 보험사들도 손해사정사가 제시한 정교한 의학적 분석과 '정신운동적 초조'에 관한 전문의 감정 소견 앞에 입장을 선회하기 시작했습니다. 특히 소송 시 패소 리스크와 브랜드 이미지 실추를 우려한 보험사들은 내부 법무팀 검토를 거쳐, 소송 제기 전 단계에서 손해사정사의 의견을 전격 수용하기로 결정했습니다.

5. 결과: 보험금 전액 지급 및 지연이자 수령

결국 사고 발생 후 약 5개월 만에, 유족들은 소송 비용 한 푼 들지 않고 다음과 같이 보험금을 수령했습니다.

또한, 보험금 청구 후 3영업일이 경과한 시점부터 지급일까지의 지연이자(연 5~6%)까지 합산하여 지급받음으로써 유족들의 경제적 어려움을 신속하게 해결할 수 있었습니다.

6. 사례의 교훈: "전문가의 조력이 결과를 바꿉니다"

본 사례는 보험사가 '자살'이라는 단어 뒤에 숨어 마땅히 지급해야 할 보험금을 거부할 때, 어떻게 대응해야 하는지를 명확히 보여줍니다.

1. 절대 포기하지 마세요: 보험사가 "자살이라 안 된다"고 말하는 것은 결론이 아니라 협상의 시작입니다.

2. 의료 기록의 이면을 보십시오: 단순히 '정신과 진료'가 있었다는 사실이 불리한 것이 아니라, 그 기록 속에 숨겨진 '심신상실'의 증거를 찾는 것이 핵심입니다 .

3. 전문 손해사정사를 활용하십시오: 일반인이 거대 보험사의 보상 조직과 법무팀을 상대로 법리와 의학 지식으로 맞서기는 불가능에 가깝습니다. 판례를 꿰뚫고 있는 전문가의 의견서가 수년의 시간을 아껴줄 수 있습니다.

남편 A씨와 딸 B양은 비록 사랑하는 가족을 잃은 슬픔은 가시지 않았으나, 손해사정사의 도움으로 망인이 남긴 마지막 배려인 보험금을 온전히 지켜냄으로써 생활의 안정을 되찾을 수 있었습니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)