성공사례

[손해사정 사례] "CT에서 암 의심 소견 있었으니 고지위반?" 폐암 보험금 면책 결정을 뒤집은 손해사정 전략

암보험 분쟁 중 가장 까다로운 유형 중 하나가 바로 ‘진단 확정의 시점’을 둘러싼 갈등입니다. 특히 폐암은 조직검사가 까다로워 CT 등 영상검사로 추적관찰을 먼저 시행하는 경우가 많은데, 보험사는 이를 빌미로 "이미 보험 가입 전부터 암이었다"며 고지위반(계약해지) 및 면책(지급거절)을 주장하곤 합니다.

오늘 소개해 드릴 사례는 CT 판독지의 의학 용어를 근거로 암 진단을 주장한 보험사의 논리를 약관 해석과 병리학적 원칙으로 방어하여 암 진단비 전액을 수령한 사례입니다.

1. 사건의 배경: 건강검진 후 시작된 추적관찰

부산에 거주하는 A씨는 2020년 2월, 흉부 X-RAY 검사에서 이상 음영이 발견되어 정밀 CT 검사를 받았습니다. 검사 결과 좌측 폐에 5mm 크기의 간유리 음영(GGN)과 폐결절이 확인되었습니다.

당시 담당 의사는 크기가 작고 증상이 없으므로 즉각적인 수술보다는 정기적인 추적관찰을 권유했습니다. 1년 뒤인 2021년 8월, 다시 실시한 CT에서 음영의 크기가 7mm로 약간 커졌으나 의사는 여전히 지켜보자는 소견을 유지했습니다.

이후 2022년 1월, A씨는 지인의 권유로 간편고지 암보험에 가입했습니다. 가입 당시 A씨는 질문지에 따라 5년 이내의 암 진단 여부 등을 사실대로 모두 답변했습니다.

2. 분쟁의 발단: 수술 후 내려진 폐암 진단과 보험사의 거절

가입 후인 2022년 8월, 정기검진에서 음영의 크기가 더 커진 것이 확인되어 A씨는 결국 종양 절제술을 받았습니다. 수술 후 실시한 조직병리검사 결과, 최종적으로 폐암(질병분류번호 C34.9) 확진 판정을 받았습니다.

A씨는 정당하게 암보험금을 청구했으나, 보험사 보상 담당자는 다음과 같은 이유로 부지급 및 계약 해지를 통보했습니다.

> 보험사의 주장:

> "2021년 8월(가입 전) 촬영한 CT 판독지에 이미 'MIA(최소침습암종)'라는 표현이 기재되어 있습니다. 이는 영상의학적으로 이미 암 진단이 내려진 것으로 봐야 하며, 이를 숨기고 가입한 것은 고지위반에 해당합니다. 따라서 계약을 해지하고 보험금은 지급할 수 없습니다."

3. 손해사정사의 핵심 쟁점 분석: "영상 소견은 진단 확정이 아니다"

손해사정사는 A씨의 의뢰를 받아 의무기록 전체를 정밀 검토했습니다. 2021년 8월 CT 판독지에는 실제 다음과 같이 기재되어 있었습니다.

9mm GGN in RUL apex, no significant change. (AIS/MIA)

여기서 AIS는 제자리암종, MIA는 최소침습암종을 의미하는 의학 용어입니다. 보험사는 이 약어(Abbreviation)에만 집착하여 이를 '진단 확정'으로 몰아붙인 것입니다. 하지만 라온손해사정은 두 가지 강력한 논거로 반박을 준비했습니다.

① 약관상 '암의 진단확정' 기준 위반

모든 암보험 약관에는 "암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사에 의하여 조직검사, 미세바늘 흡인검사 등에 대한 결과 보고서를 토대로 내려져야 한다"고 명시되어 있습니다. CT 검사는 영상의학과 전문의가 '의심'되는 소견을 적는 '영상학적 진단'일 뿐, 약관이 정한 '병리학적 진단확정'이 될 수 없습니다.

② 임상적 암 진단의 예외 조항 검토

약관에서는 병리 검사가 불가능한 경우에만 예외적으로 영상 기록 등을 기초로 임상적 진단을 인정합니다. 그러나 A씨는 수술을 통해 조직검사가 충분히 가능한 상태였으므로, 보험사가 임의로 영상 소견을 확진으로 간주하는 것은 약관 해석의 원칙에 어긋납니다.

4. 손해사정서 제출 및 의료자문 대응

손해사정사는 "영상검사 결과지만으로 암 진단을 확정하는 것은 보험 약관의 명시적 규정을 위반한 자의적 해석"이라는 요지의 손해사정서를 제출했습니다.

보험사는 이에 굴하지 않고 제3기관의 의료자문을 제안했습니다. 통상 의료자문은 보험사에 유리하게 흐르는 경우가 많아서 손해사정사는 본 사건의 쟁점이 '의학적 견해'가 아닌 '약관 해석의 법리'임을 강조하는 의견서를 추가로 제출하였습니다.

그럼에도 불구하고 보험사가 의료자문 주장을 굽히지 않음에 따라 결국 대학병원 흉부외과에 의료자문을 요청하게 되었는데, 의료자문 회신에서도 "폐암의 진단은 영상 소견만으로 확정할 수 없으며, 반드시 병리 검사가 기초가 되어야 한다"는 공식 답변이 돌아왔습니다.

5. 결과: 보험금 전액 지급 및 계약 유지

보험사는 결국 자신들의 주장이 무리했음을 인정하고 다음과 같이 조치했습니다.

* 보험계약 해지 통보 철회 및 부활

* 암진단비 및 암수술비 전액 지급

* 지연이자 지급

[전문가의 조언: 추적관찰 중 암보험 가입자 필독]

폐의 간유리 음영이나 결절로 인해 정기적인 추적관찰을 받는 분들이 많습니다. 이 과정에서 보험에 가입하고 나중에 암 확진을 받았을 때, 보험사는 '과거 검사 기록'을 뒤져 어떻게든 가입 전 상태와 연결 지으려 합니다.

이 사례가 주는 교훈은 분명합니다.

1. 영상 소견상의 의심(R/O)은 결코 진단 확정이 아닙니다.

2. 보험사가 의료자문을 요구할 때는 그 의도가 무엇인지 전문가와 반드시 상의해야 합니다.

손해사정사는 단순한 서류 접수가 아니라, 방대한 의학 지식과 법리적 논리를 바탕으로 보험사의 부당한 면책 주장에 맞서는 보험 전문가입니다. 암 진단 시점이나 고지위반 여부로 고통받고 계신다면, 혼자 고민하지 마시고 전문가의 도움을 받아 정당한 권리를 찾으시기 바랍니다.

상담전화 : 010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)