성공사례

[점막내암 성공사례]

대장 점막내암(D01.1)은 보험사와 가입자 간에 가장 분쟁이 치열한 영역 중 하나입니다. 보험사는 이를 '유사암(소액암)'으로 처리하려고 하지만, 손해사정을 통해 '일반암'으로 인정받아 보험금을 전액 수령한 성공 사례의 핵심 내용을 정리해 드립니다.

1. 분쟁의 발단: "코드의 차이"

일반적으로 대장 내시경 중 발견된 종양이 점막층에 머물러 있는 경우, 병리 의사는 보통 두 가지 코드를 부여합니다.

* D01.1 (상피내암/제자리암): 보험사는 이를 근거로 암 진단비의 10~20%만 지급하려 합니다.

* C18~C20 (대장암): 일반암에 해당하여 100% 지급 대상입니다.

하지만 점막내암(Intramucosal Carcinoma)은 종양이 점막 하층까지 침윤하지는 않았으나, 점막 고유층을 침범한 상태를 말합니다. 보험사는 이를 'C코드'가 아닌 'D코드'라며 소액암 지급을 고수하는 경우가 많습니다.

2. 손해사정 성공 사례 분석

[사건 개요]

가입자 B씨는 건강검진 중 대장 용종을 절제했습니다. 조직검사 결과 '대장 점막내암'으로 판정되었고, 병원에서는 D01.1(제자리암) 코드가 기재된 진단서를 발행해 주었습니다. B씨는 보험금 청구를 했으나 보험사는 약관상 제자리암에 해당한다며 가입금액의 20%만 지급했습니다.

[라온손해사정의 대응 전략]

① 병리 조직검사 결과지 재판독

진단서상의 질병코드(D01.1)에 매몰되지 않고, 조직검사 결과지에 기재된 세부 소견을 분석했습니다. 종양이 점막 고유층(Lamina Propria)을 침범했는지, 세포의 악성도가 어느 정도인지를 의학적으로 재해석했습니다.

② 한국표준질병사인분류(KCD) 및 판례 적용

과거 KCD 기준과 현재 기준의 변천사를 검토했습니다. 특히 우리 법원은 "대장 점막내암이 상피세포를 뚫고 점막 고유층까지 침윤한 경우, 임상적으로는 일반암과 위험도가 유사하다"는 취지의 판결을 다수 내놓은 바 있습니다. 이를 근거로 논리적인 손해사정서를 작성했습니다.

③ 제3의료기관 자문 및 반박

보험사가 자체 자문기관을 통해 "이는 명백한 상피내암"이라고 주장할 때, 병리학적 원칙에 근거하여 해당 종양이 암의 성격을 충분히 가지고 있음을 입증하는 의료학적 근거를 제시하며 맞대응했습니다.

[결과]

보험사는 라온손해사정이 제출한 의견서와 법리적 근거를 수용하여, 과소 지급했던 암 진단비 차액 80%를 추가로 지급하고 사건을 종결했습니다.

3. 점막내암 성공을 위한 3대 핵심 체크리스트

1) 조직검사결과지 확인

2) 점막내암을 소액암으로 분류하는 약관 규정의 유무

3) 병리전문 의사의 견해

4. 왜 전문가의 도움이 필요한가요?

점막내암 분쟁은 단순한 감정의 문제가 아니라 '병리학적 소견'과 '대법원 판례', 그리고 'KCD 분류 체계'를 동시에 꿰뚫고 있어야 승소 가능성이 높습니다. 보험사는 개인 가입자가 이러한 논리적 대응을 하기 어렵다는 점을 이용합니다.

> "D코드라고 해서 포기하지 마세요."

> 진단서에 적힌 코드보다 중요한 것은 실제 암 세포의 성격입니다.

현재 가지고 계신 조직검사 결과지나 진단서를 사진 찍어 보내주시면, 일반암 추진 가능성이 있는지 무료로 검토해 드릴 수 있습니다.

상담전화 : 010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)