성공사례

[손해사정 사례] "낙상 사고 후 3년 뒤의 사망, 질병인가 재해인가?" : 대퇴골 골절 합병증으로 인한 패혈증 사망, 재해사망보험금 3,000만 원 수령기

1. 사건의 배경: 평범한 일상을 앗아간 한 번의 미끄러짐

A씨의 어머니인 망인 B씨(당시 70대)는 평소 고령임에도 불구하고 스스로 일상생활을 영위할 만큼 정정하셨습니다. 하지만 비극은 예고 없이 찾아왔습니다. 2018. 10. 27., 집안에서 발을 헛디뎌 넘어지는 낙상 사고가 발생한 것입니다.

이 사고로 B씨는 좌측 대퇴골 전자부 골절이라는 중상을 입었고, 즉시 수술을 받았습니다. 수술은 성공적이었으나 고령이었던 B씨에게 골절의 여파는 가혹했습니다. 수술 후 스스로 걷지 못하게 되었고, 대소변을 스스로 조절하지 못하는 상태가 되어 결국 요양병원에서의 장기 입원 생활이 시작되었습니다.

2. 예견된 비극: 4년의 투병과 갑작스러운 부고

요양병원에서 약 4년간 투병을 이어오던 B씨는 2021년 6월 20일, 요로감염 진단을 받게 됩니다. 면역력이 약해질 대로 약해진 B씨의 몸은 감염을 이겨내지 못했고, 상태는 급격히 악화되어 패혈증으로 진행되었습니다. 결국 사고 발생으로부터 약 3년이 지난 2021년 7월 2일, B씨는 끝내 숨을 거두었습니다.

망인의 사망진단서에는 직접 사인이 '패혈증', 그 원인이 '요로감염', 그리고 근본적인 원인으로 '대퇴골의 골절의 후유증'이 명시되었습니다. 그러나 사망의 종류는 '병사'로 기재되어 있었습니다.

3. 보험사의 냉혹한 거절: "4년 전 사고는 잊으십시오"

상주로서 장례를 마친 아들 A씨는 어머니가 2002년에 가입해 두었던 '재해안심보험'이 생각났습니다. 평일 재해로 사망할 경우 3,000만 원의 사망보험금이 지급되는 계약이었습니다. A씨는 재해사망보험금을 청구했으나, 우정사업본부(보험사)의 답변은 단호했습니다.

> 보험사의 주장:

> "사망진단서상 사망의 종류가 '병사'이며, 직접 사인인 패혈증과 요로감염은 질병에 해당합니다. 또한, 사고 발생으로부터 무려 3년이나 지난 시점에서의 사망을 3년 전 낙상 사고와 연결 짓는 것은 의학적 인과관계가 부족합니다. 따라서 재해사망보험금이 아닌 일반 사망보험금만 지급하겠습니다."

보험사는 자문의 소견까지 첨부하며 "3년의 간격은 사고와의 연관성을 끊기에 충분한 시간"이라고 주장했습니다.

4. 손해사정사의 개입: "법적 인과관계는 의학적 증명과 다릅니다"

망연자실한 A씨는 소송을 고민했으나, 수년이 걸릴지 모르는 재판 과정이 두려웠습니다. 이때 지인의 소개로 재해사망 전문 독립 손해사정사를 만났습니다. 손해사정사는 사건을 수임한 즉시 망인의 4년간의 간호기록지와 의학 문헌을 샅샅이 분석하여 다음과 같은 전략을 세우고 '손해사정 의견서'를 작성했습니다.

① 의학적 연결고리의 입증 (대퇴골 골절 -> 요로감염 -> 패혈증)

손해사정사는 의학 통계 자료를 근거로 제시했습니다. "대퇴골 골절 환자의 8~52%에서 요로감염이 발생한다는 임상 보고가 있으며, 특히 거동이 불가한 고령 환자에게 기저귀 사용 등으로 인한 감염은 매우 흔한 합병증"임을 강조했습니다. 즉, 사망의 원인이 된 질병들이 사실은 낙상 사고로 인한 '거동 불가' 상태에서 파생된 것임을 논리적으로 증명했습니다.

② '사망의 종류'보다 중요한 'Proximate Cause(근인)' 이론

사망진단서의 '병사' 표시는 임상 의사가 사망 당시의 상태만을 보고 적은 것일 뿐, 보험 약관상의 '재해' 여부를 결정하는 절대적 기준이 아님을 지적했습니다. 대법원 판례를 인용하여 "사고와 사망 사이의 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니라, 사회적·법적 인과관계가 있으면 족하다"는 법리를 앞세웠습니다.

③ 3년이라는 시간의 장벽 허물기

손해사정사는 망인의 간호기록지를 통해 사고 발생 시점부터 사망 시점까지 망인이 한 번도 정상적인 일상으로 복귀하지 못하고 계속 입원 치료 중이었다는 점에 주목했습니다. "치료가 단절되지 않고 이어진 상태에서 발생한 합병증은 시간의 경과와 상관없이 사고의 연장선상에 있다"는 논리를 피력했습니다.

5. 성공적인 마무리: 재해사망보험금 지급

손해사정사는 위와 같은 정밀한 분석이 담긴 손해사정서를 보험사에 제출하고 재심사를 청구했습니다. 처음에는 완강했던 보험사도 손해사정사가 제시한 '사망원인 연결고리'와 '사망진단서상 대퇴골 골절 후유증 기재'라는 객관적 사실 앞에 입장을 바꿀 수밖에 없었습니다. 결국 보험사는 내부 법무팀의 검토를 거쳐, 소송 제기 전 단계에서 손해사정사의 의견을 전격 수용하기로 결정했습니다.

보험사는 미지급 보험금 전액을 A씨에게 지급했습니다. A씨는 소송 제기전에 손해사정 절차를 시작한 지 단 3개월 만에 정당한 보험금을 신속하게 수령할 수 있었습니다. 이는 판결 선고까지 수년이 소요되는 소송 사례와 비교할 때 엄청난 시간과 비용의 절감이었습니다.

6. 사례의 교훈: "전문가의 조력이 결과를 바꿉니다"

본 사례는 '병사'로 기재된 사망진단서와 '3년'이라는 긴 시간적 간격 때문에 자칫 포기하기 쉬운 재해 사망 건을 전문적인 손해사정을 통해 해결한 대표적인 사례입니다.

1. 진단서의 문구에 매몰되지 마십시오: '병사'라고 적혀 있어도 그 원인이 사고라면 재해로 인정받을 수 있습니다.

2. 인과관계의 사슬을 찾으십시오: 사고가 없었다면 발생하지 않았을 상태(거동 불능 등)가 사망의 원인이 되었다면 보험금 수령이 가능합니다.

3. 소송 전 손해사정 단계에서 승부를 보십시오: 소송은 최후의 수단입니다. 명확한 법리와 근거를 갖춘 손해사정 의견서는 거대 보험사를 설득하는 가장 강력한 무기가 됩니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)