성공사례

[손해사정 성공사례] "폐결절은 암이 아니다" – 유병자보험 폐암 진단비 수령 건

1. 사건 개요

* 피보험자: 60대 여성

* 보험상품: 암보험(유병자 보험)

* 보험가입일: 2021. 12. 05.

* 진단내용: 폐암(C34.99)

* 청구금액: 일반암 진단보험금 5,000만 원

2. 사고 경위 및 보험사의 입장

가. 사고 경위 (치료 내역)

* 보험 가입 전 (2021. 07 ~ 10. 04): 국가검진에서 폐결절 소견을 받은 후 서울보라매병원, 서울성모병원, 연세세브란스병원 등에서 흉부 CT 검사를 통해 '폐결절' 소근을 지속적으로 받았습니다.

* 보험 가입 후 (2021. 12. 18 ~ 2022. 07): 가입 직후 PET-CT에서 폐암 의심 소견을 받았으며, 2022년 7월 21일 수술 후 조직검사를 통해 폐암(C34.99) 확진 판정을 받았습니다.

나. 보험사의 주장

보험사는 피보험자가 가입 직전 여러 병원에서 폐결절 검사를 받은 사실을 근거로, "암이 의심되는 상태에서 이를 알리지 않고 가입한 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반"하였고 보험 가입 전에 폐암으로 진단되었으므로 "이미 발생한 사고"에 해당하여 면책한다고 안내하였습니다.

3. 성공적인 손해사정 대응 포인트

라온손해사정은 다음과 같은 논리로 보험금 지급을 이끌어냈습니다.

① 유병자 보험의 특수한 고지 사항 강조

* 해당 상품은 고연령자나 유병력자를 위한 '간편 심사' 상품으로, 일반 보험과 달리 질문 항목이 대폭 축소되어 있습니다.

* 당시 질문은 "최근 5년 이내에 암으로 진단, 입원, 수술을 받은 적이 있는가"에 한정되어 있었습니다.

② '확정진단'과 '의심소견'의 법리적 구분

* 계약 전 알릴 의무에서 말하는 '진단'은 병리 전문의에 의한 조직검사 등을 기초로 한 '확정진단'을 의미합니다.

* 피보험자가 가입 전 받은 소견은 단순한 '폐결절'일 뿐, 암으로 확진된 상태가 아니었습니다.

* 실제로 수술을 집도한 대학병원의 전문의 소견서에서도 "수술 전에는 폐암이 확진되지 않았고, 수술 후 조직검사를 통해 확진되었다"는 점이 명시하였습니다.

③ 고지의무 위반 사항 없음 입증

* 피보험자는 가입 전 5년 이내에 암으로 진단받은 사실이 없으므로, 질문지에 "아니오"라고 답한 것은 정당하며 부실 고지에 해당하지 않습니다.

4. 최종 결과

보험사는 제출된 손해사정서와 관련 의무기록을 재검토한 후 재심사를 수용하여 고지의무 위반 주장을 철회하였습니다. 그 결과, 피보험자는 암 진단비 5,000만 원을 전액 지급받았습니다.

[전문가의 한마디]

유병자 보험(간편심사 보험)은 질문하지 않은 사항(단순 결절 등)에 대해서는 고지할 의무가 없습니다. 보험사가 가입 전 진료 기록을 이유로 지급을 거부한다면, 질문지의 정확한 문구와 '확정진단' 여부를 법리적으로 따져보는 것이 핵심입니다.

이 사례와 유사하게 폐결절이나 기타 결절 소견 이후 암 확진으로 보험금 분쟁을 겪고 계시다면, 전문적인 검토를 받아보시기 바랍니다.

상담전화 : 010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)