성공사례

[갑상선 전이암 성공사례]

갑상선 전이암(C77)은 보험사가 가장 흔하게 보험금 지급을 거절하는 분야 중 하나입니다. 특히 '원발암 기준 특약(원발부위 기준 조항)'을 근거로 일반암 보험금 지급을 거절하는데, 이를 '설명의무 위반' 논리로 반박하여 성공한 손해사정 사례의 핵심 내용을 정리해 드립니다.

1. 분쟁의 발단: 갑상선암(C73)과 림프절 전이암(C77)의 동시 진단

가입자 A씨는 갑상선암(C73)으로 진단받고 수술을 받았는데, 림프절 전이(C77) 진단도 함께 받았습니다.

* 가입자 주장: "림프절 전이암(C77)은 약관상 소액암(갑상선암)이 아닌 일반암에 해당하므로, 일반암 진단비를 지급하라."

* 보험사 주장: "약관에 '전이암의 경우 원발부위(처음 발생한 곳)를 기준으로 보험금을 지급한다'는 원발암 기준 특약이 있다. 따라서 원발 부위인 갑상선암(소액암) 기준으로만 지급하는 것이 정당하다."

2. 손해사정 성공 사례 분석 (주요 쟁점)

라온손해사정은 보험사의 논리를 무력화하기 위해 다음과 같은 법리적 근거를 제시했습니다.

① '설명의무 위반'의 공략 (대법원 판결 근거)

이 사건의 승패는 "원발암 기준 특약은 보험계약 당시 보험사가 가입자에게 반드시 구체적으로 설명해야 하는 '중요 사항'인가?"에 있었습니다.

* 논리: 전이암에 대해 원발암 기준으로 지급한다는 조항은 가입자가 보험금을 받을 수 있는 범위를 크게 제한하는 내용입니다. 따라서 보험사는 가입 시점에 이 조항을 명확히 설명했어야 합니다.

* 성공 포인트: 보험사가 단순히 '상품 설명서'에 기재했다거나, '중요 사항 확인서'에 서명받았다는 사실만으로는 이 특약의 복잡한 의학적·법적 의미를 충분히 설명했다고 볼 수 없음을 입증했습니다.

② 작성자 불이익의 원칙 적용

약관의 내용이 모호하거나 설명이 부족한 경우, 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙입니다. 가입자는 '전이암'이 일반암 분류표에 속해 있다면 당연히 일반암 보험금을 받을 것으로 기대하는 것이 일반적이라는 점을 강조했습니다.

③ 실제 사례 결과

라온손해사정은 위와 같은 내용을 담은 손해사정서를 재심사 청구서와 함께 보험사에 제출하였습니다. 결국 보험사는 설명의무 이행을 입증하지 못했음을 인정하고, 소액암 진단비만 지급하려던 계획을 철회하여 일반암 진단비 전액 지급하는 것으로 마무리되었습니다.

3. 갑상선 전이암 성공을 위한 3단계 전략

* 1단계(진단서 확인) : C73(갑상선암)과 C77(이차성 림프절 전이암) 코드가 병기되었는지 확인

* 2단계(약관 분석) : 가입 시점(보통 2011년 이후) 약관에 '원발암 기준 조항'이 있는지 확인 * 3단계(가입 경로 확인) : 홈쇼핑, 전화(TM), 설계사 대면 가입 등 가입 당시 설명의무 준수 여부 검토

4. 왜 전문가의 도움이 필요한가요?

보험사는 갑상선 전이암에 대해 약관에 규정된 "원발암 기준 특약"을 이유로 보험금 지급을 거절하고 있습니다. 하지만 개별 계약의 가입 시기, 가입 방식, 보험사의 설명 정도에 따라 결과는 180도 달라질 수 있습니다.

> 약관 해석의 오류와 설명의무 위반 여부를 정밀하게 분석하면 일반암 진단비를 지급받을 수 있습니다.

혹시 갑상선 전이암으로 진단받고 보험사로부터 "소액암만 지급 가능하다"는 통보를 받으셨나요? 보험사가 보낸 면책 근거 자료와 함께 문의 주시면, 해당 보험사의 설명의무 이행 여부를 검토하여 일반암 지급 가능성을 진단해 드리겠습니다.

상담전화 : 010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)