성공사례

"가입 전 건강검진에서 초음파 후 당일 피를 더 뽑아 추가 검사를 받았으니, 이를 알리지 않은 것은 고지의무 위반이자 계약 해지 대상입니다.“

건강검진 당일 진행된 추가 혈액 검사를 빌미로 보험금을 거절하고 일방적으로 계약을 해지한 보험사의 부당한 면책 주장을 깨뜨리고, 보험금 전액 수령 및 계약 원상 복구를 이끌어낸 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:직장인 A씨

경과 내역:

2021년 7월:정기 건강검진 중 갑상선 결절 발견 → 당일 채취한 혈액으로 갑상선 기능 검사 추가 시행 → "기능 정상, 6개월 후 추적관찰" 통보

2022년 3월/6월:암보험 및 실손보험 가입 ("최근 1년 이내 추가검사·재검사 여부" 질문에 당일 검사를 별도 추가검사로 생각지 못해 "아니오" 답변)

2024년 5월:갑상선암(C73) 및 림프절 전이(C770) 진단 후 수술 시행

2. 보험사의 면책 및 일방적 계약 해지 주장

A씨가 보험금을 청구하자 보험사는 과거 검진 내역을 조사한 뒤 부지급 및 계약 해지를 통보했습니다.

보험사의 주장:

"보험 가입 전 1년 이내에 초음파(1차 검사) 소견에 따라 갑상선 기능 검사(2차 검사)라는 추가 검사를 받았음에도 이를 알리지 않았습니다. 이는 계약 전 알릴 의무(고지의무)를 위반한 것이므로 보험금 지급이 불가하며 계약은 적법하게 해지됩니다.“

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 '추가검사'라는 용어를 자의적으로 넓게 해석하여 가입자에게 귀책을 돌린 논리를 깨뜨리기 위해 다음과 같은 대응 전략을 수립했습니다.

'추가검사(재검사)' 용어의 불명확성 지적

일반 가입자의 관점에서 '추가검사'란 1차 검사 결과 확인 후 상당한 시간적 간격을 두고 정밀 진단을 위해 별도로 받는 검사를 의미합니다. 검진 당일 동일한 혈액 샘플로 검사 항목만 늘린 것을 일반인이 별개의 추가검사로 인식하기는 어렵습니다.

금융감독원 최신 가이드라인 적용

2023년 12월 금융감독원 가이드라인에 따르면 "특별한 증상 변화나 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진 및 추적관찰은 고지의무 대상인 추가검사에 해당하지 않는다"고 명시되어 있습니다. A씨의 검사가 이에 해당함을 의무기록으로 입증했습니다.

고의 및 중대한 과실 부재 입증

A씨는 검진 결과 '정상B(경계)' 통보를 받았고 의심 질환이 없었으므로, 질병을 의도적으로 숨기려 한 고의나 중과실이 전혀 없었음을 법리적으로 피력했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

금감원 가이드라인, 판례의 흐름, 소송 진행 시 지연손해금 리스크를 담은 의견서를 제출하자 보험사는 자의적 해석의 오류를 인정했습니다.

보험금 전액 지급:암 진단비 및 실손보험금 전액 지급 완료

계약 원상 복구:일방적으로 해지되었던 암보험 및 실손보험 계약 완전 부활

[이 사례가 주는 교훈]

검진 당일 시행된 단순 항목 추가는 고지의무 위반이 아닙니다:보험사가 '추가검사 미고지'를 이유로 면책을 주장하더라도 질문의 불명확성과 금감원 지침을 바탕으로 다투면 부당한 처분을 뒤집을 수 있습니다.

전문적인 약관 해석과 법리 적용이 필수적입니다:약관 해석의 원칙(작성자 불이익의 원칙)과 최신 금융당국 가이드라인을 정확히 파악하면 소송 없이도 손해사정 단계에서 정당한 권리를 찾을 수 있습니다.

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