성공사례

"전이암(C79.5)은 원발 부위인 전립선암(C61)에서 파생된 것이며, 약관의 '원발암 기준 분류특약'에 따라 최초 발생한 전립선암을 기준으로 분류됩니다. 전립선암은 당사 보험의 소액암에 해당하므로 일반암 및 소액암 이외의 암 진단비 지급이 불가능합니다.“

전립선암 및 뼈 전이(C79.5) 진단 후 '원발암 특약'으로 거부된 사안을 TM 가입 시 약관 설명의무 위반, 작성자 불이익 원칙, 승소 판례를 적용해 일반암 진단비 등 총 2,000만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:60대 남성 이정훈(가명) 씨 (2016년 TM 성인병진단보험 가입)

진단 및 경과:2024년 8월 '전립선암(C61)' 및 '골/골수 이차성 암(C79.5)' 확진.

청구 내용:일반암 진단비 및 소액암 이외의 암 진단비 총 20,000,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 원발암 기준 분류특약을 근거로 전립선암(소액암) 기준 일부만 지급하겠다며 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 약관의 원발암 기준 조항 및 유의사항을 내세워 부지급을 통보했습니다.

원발암 기준 보상 주장:이차성 암(C76~C80)은 원발 부위를 기준으로 분류한다는 약관에 따라 최초 발생 부위인 전립선암(C61)이 보상 기준임.

소액암 보장 적용:전립선암은 일반암이 아닌 소액암에 해당하므로 일반암 진단비 및 소액암 이외의 암 진단비(총 2,000만 원)를 지급할 수 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 '원발암 특약 적용 프레임'을 무력화하기 위해 TM 가입 당시 약관 설명의무 위반, 작성자 불이익 원칙, 법원 승소 판례를 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

TM 청약 당시 '원발암 기준 특약'의 설명의무 위반 입증 (핵심 전략)

전이암 발생 시 원발암 기준으로만 보상한다는 조항은 중요한 사항입니다. TM 가입 녹취록을 분석해 상담원이 이를 제대로 설명하지 않았음을 입증하여 설명의무 위반을 주장했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 약관 해석 원칙(대법원 2011다70794) 적용

보험 약관 별표상 C79.5(이차성 암)는 명백히 '암' 범위에 포함되어 있으며, 보통약관에 이를 일반암에서 제외한다는 문구가 없음을 지적했습니다. 약관 해석이 불명확할 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 함을 다퉜습니다.

법원 승소 판례 및 금융분쟁조정위원회 조정례 제시

원발암 특약 설명의무 위반을 이유로 가입자 승소를 판시한 최신 판례(서울중앙지법 2020가단5199218 등) 및 금융분쟁조정 결정례(제2019-17호)를 첨부하여 보험사를 강력히 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

TM 녹취 분석을 통한 설명의무 위반 입증과 법원 승소 판례가 담긴 정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 당초 부지급 결정을 철회하고 접수 1개월 만에 일반암 진단비 및 소액암 이외의 암 진단비 총 20,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

원발암이 소액암이더라도 전이암 발생 시 설명의무 이행 여부를 확인해야 합니다:가입 당시 원발암 기준 특약에 대해 상담원으로부터 명확한 설명을 듣지 못했다면 해당 특약은 무효가 되어 전이암(일반암) 진단비를 수령할 수 있습니다.

보험사의 일방적인 '원발암 기준' 면책에 포기하지 마십시오:약관 명시·설명의무 위반 법리와 확립된 법원 판례를 통해 전문가와 대응하면 거액의 미지급 보험금을 되찾을 수 있습니다.

 

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)