성공사례

[손해사정 성공사례] Villous adenoma "의사는 양성 종양(D12.6)이라는데, 보험금은 경계성 종양 전액 수령?“

1. 사건의 시작: 21년지기 보험사와 예기치 못한 갈등

부산에 거주하는 50대 여성 손순희 씨(가명, 1970년생)는 2001년 12월, 자신의 건강을 위해 '행복찾기여성건강보험'에 가입했습니다. 이후 21년 동안 한 차례의 미납도 없이 성실히 보험료를 납부하며 보험사를 철석같이 믿어왔습니다.

사건은 2022년 9월, 정기 대장 내시경 검사에서 시작되었습니다. 부산 메리놀병원에서 검사를 받던 중 결장에서 용종이 발견되어 즉시 절제술을 시행했습니다. 며칠 뒤 나온 조직병리 검사 결과지에는 'Villous adenoma with mild atypia(경증의 이형성을 동반한 융모상 선종)'라는 결과가 적혀 있었습니다.

수술을 집도한 주치의는 "암은 아니니 걱정하지 마세요. 흔히 말하는 양성 폴립입니다"라며 안심시켰고, 진단서에는 '상세불명의 결장의 양성 신생물(질병분류코드 D12.6)'이라고 기재해 주었습니다.

2. 보험사의 냉혹한 거절: "D12.6은 보상 대상이 아닙니다"

손 씨는 수술 후 몸을 추스르며 가입해 둔 보험을 확인했습니다. 비록 양성이라는 소리를 들었지만, 혹시나 하는 마음에 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사 보상팀의 답변은 예상대로였습니다.

> "고객님, 제출하신 진단서의 코드는 D12.6입니다. 우리 약관상 이 코드는 '양성 종양'에 해당하며, 암이나 상피내암(제자리암) 진단비 지급 대상이 아닙니다. 이번 건은 수술비 일부도 지급이 어렵습니다."

주치의조차 양성이라고 했고, 진단서에도 지급 대상이 아닌 코드가 찍혀 있었기에 손 씨는 "그럼 그렇지"라며 정당한 권리를 포기하려 했습니다.

3. 손해사정사의 등장: "시간이 멈춘 약관의 마법을 부리다"

포기하려던 손 씨는 우연히 보험 분쟁 전문 라온 손해사정 김병호 대표를 만났습니다. 손해사정사는 손 씨의 21년 전 보험 약관과 조직병리 결과지를 대조해 보더니 뜻밖의 이야기를 꺼냈습니다.

"고객님, 주치의의 진단 코드는 D12.6이지만, 병리 의사의 검사 결과인 '융모상 선종'은 2001년 가입 당시 기준으로 명백한 경계성 종양입니다."

사건을 수임한 손해사정사는 보험사의 논리를 무력화할 수 있는 '3단계 역공 전략'을 수립했습니다.

① 1단계: '제3차 KCD'의 소환 (시간의 역설)

손해사정사는 손 씨가 보험에 가입한 2001년 당시의 약관을 파고들었습니다. 해당 약관 제16조는 상피내암의 정의를 '제3차 한국표준질병사인분류(KCD)'에 따른다고 규정하고 있었습니다.

"현재(제8차 KCD) 기준으로 '융모상 선종'은 양성(/0)으로 분류되지만, 가입 당시인 제3차 KCD에서는 이를 행동양식 분류번호 '/1' 즉, '양성 또는 악성 여부가 불확실한 종양(경계성 종양)'으로 분류했습니다. 보험 계약은 가입 당시 약속한 기준을 따라야 합니다."

② 2단계: '병리 전문의' 진단의 우선권 주장

손해사정사는 보험 약관의 '진단확정' 조항을 근거로 내세웠습니다. 약관에는 암의 진단확정이 '해부병리 또는 임상병리 전문의사의 현미경 소견'을 기초로 해야 한다고 명시되어 있습니다.

"주치의(임상의)가 편의상 D12.6으로 적었더라도, 병리 전문의가 현미경으로 관찰하여 내린 'Villous adenoma(융모상 선종)'라는 결과가 법리적으로는 진단의 기초가 됩니다. 따라서 약관상 이 질병은 D37(경계성 종양)로 확정되어야 합니다."

③ 3단계: 금융감독원의 권고안 및 '작성자 불이익 원칙' 원용

손해사정사는 2002년 8월 1일 시행된 '보험업감독업무 시행세칙' 개정 내용을 첨부했습니다. 당시 금융감독원은 상피내암만 담보된 구보험이라도 경계성 종양 진단비를 지급하도록 규정을 마련했습니다.

4. 강력한 협상: 소송 전 '최후통첩'

손해사정사는 위와 같은 정밀한 법리·의학적 분석을 집대성한 '보험금 사정 의견서'를 보험사에 제출했습니다.

의견서의 요지는 단호했습니다.

> "귀사는 현재의 질병 분류 기준을 들이대며 지급을 거절하고 있으나, 이는 2001년 계약 체결 당시의 약속을 위반하는 행위입니다. 병리학적 소견상 이 질병은 가입 당시 약관에 따른 경계성 종양이 확실합니다.

처음에는 "임상의의 진단 코드가 우선"이라며 거부하던 보험사도, 손해사정사가 제시한 '제3차 KCD 분류표'와 '병리 진단 중심의 약관 해석'이라는 강력한 증거 앞에 당황하기 시작했습니다.

5. 결과: 보험금 250만 원 전액 수령 및 지연이자 획득

결국 손순희 씨는 소송 비용 한 푼 들이지 않고, 손해사정 절차를 시작한 지 단 2개월 만에 다음과 같이 보험금을 수령했습니다.

* 상피내암(경계성 종양) 진단비: 2,000,000원 (가입금액의 20~40% 수준 적용).

* 수술비: 500,000원.

* 최종 지급 합계: 2,500,000원 전액 수령.

손 씨는 "단순한 용종인 줄 알고 넘어갈 뻔했는데, 21년 전 약관 한 줄을 찾아내어 논리적으로 싸워준 손해사정사 덕분에 제 정당한 권리를 찾을 수 있었다"며 깊은 감사를 표했습니다.

6. 사례의 교훈: "보험사가 '안 된다'고 할 때, 진짜 법리를 찾아야 합니다"

본 사례는 보험사가 '현재의 의학 기준'이나 '주치의의 코드'를 빌미로 보험금을 거절할 때, 소비자가 어떻게 대응해야 하는지를 보여주는 전형적인 성공 사례입니다.

위 사례처럼, 억울한 보험금 거절 통보를 받았다면 포기하기 전에 반드시 전문가의 검토를 받아보시기 바랍니다. 정당한 보험금은 끝까지 자신의 권리를 찾는 사람에게 돌아갑니다.

※ 위 보고서는 실제 제출된 손해사정서의 사실관계를 바탕으로 재구성된 사례이며, 개별 사안의 구체적인 약관 및 증거 관계에 따라 실제 결과는 달라질 수 있습니다.

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010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)