성공사례

"진단서상 질병코드가 D01(제자리암)이므로 일반암 진단비의 20%만 지급 가능합니다.“

진단서상 D01(소액암/제자리암) 코드가 부여되었으나, 조직검사 결과지 분석과 가입 시점 약관(제4차 KCD) 및 법리 해석을 통해 일반암 진단비, 수술비, 입원비 총 3,120만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:50대 여성 (2004년 '무배당 비추미암보험 1.2' 가입)

수술 및 진단:2025년 3월 대장 내시경 중 종양 발견 후 복강경하 결장우반절제술 시행

주치의 진단:결장의 제자리 암종 (D01.0)

수술 후 의뢰인이 일반암 진단비 2,000만 원과 수술비 1,000만 원 등을 청구하자, 보험사는 진단서상 D01 코드는 소액암(제자리암)에 해당한다며 일반암 진단비의 20% 수준인 400만 원과 일부 수술비만 지급하겠다고 일방적으로 통보했습니다.

2. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

주치의의 D01 진단 코드에 매몰되지 않고, 조직병리검사 결과지상의 '점막고유층 침윤(Invasion of Lamina Propria)''점막내암(Intramucosal Adenocarcinoma)'문구를 포착하여 다음과 같은 대응 전략을 수립했습니다.

대장벽 구조와 '점막고유층 침윤'의 의학적 성격 입증

상피세포층에만 머무는 제자리암(Tis)과 달리, 기저막을 뚫고 점막고유층까지 파고든 점막내암은 의학적·행동양식적으로 악성 신생물(일반암)에 해당함을 논리적으로 다퉜습니다.

'제4차 KCD' 및 '작성자 불이익의 원칙' 법리 적용

가입 시점(2004년) 약관의 기준인 제4차 KCD 분류체계를 적용했습니다. 대법원 판례(2011다70794 등)를 인용하여 약관의 뜻이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 하므로, 병리학적으로 일반암의 성격을 띤 점막내암은 C코드(일반암)로 보장하는 것이 타당함을 피력했습니다.

국내 전문 학회지침 및 대법원 승소 판례 집대성

대한대장항문학회 및 대한병리학회의 연구 논문과 가입자 승소 판례를 원용하여, 국내 의료계가 오랫동안 점막내암을 제1기 대장암(악성)으로 인정해 왔음을 객관적으로 입증했습니다.

3. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

45페이지 분량의 정밀 손해사정 의견서와 소송 패소 리스크(95% 이상)를 검토한 보험사는 부지급 방침을 전면 철회했습니다. 이에 따라 소송 없이 일반암 진단비 2,000만 원, 수술비 1,000만 원, 입원비 120만 원 등 총 3,120만 원 전액이 지급되었습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 D코드보다 '조직검사 결과지'가 핵심입니다:진단서에 D01, D12, D37 등이 적혀 있더라도 결과지상 Adenocarcinoma, Invasion, Lamina Propria등의 표현이 있다면 일반암 지급 가능성이 높습니다.

가입 시점의 KCD 및 약관 해석이 우선합니다:2000년대 초반 가입한 보험 상품은 당시 KCD 기준 및 작성자 불이익 원칙에 따라 일반암으로 다둘 수 있는 강력한 법적 근거가 존재합니다.

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