성공사례

 

"사망진단서상 '병사'이고 사고 후 3년이 지났으므로 재해가 아닌 질병에 의한 사망입니다.“

낙상 사고로 인한 대퇴골 골절 후유증과 패혈증 사망 사이의 상당인과관계를 법리적·의학적으로 입증하여, 재해사망보험금 3,000만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 사고 발생

피보험자:70대 여성 B씨

보험 가입 내용:2002년 가입 (재해사망 보장금액 3,000만 원)

사고 및 치료 경과:

2017년 10월:집안에서 발을 헛디뎌 낙상 사고 발생 → 좌측 대퇴골 전자부 골절 수술 후 거동 불능 및 요양병원 장기 입원

2021년 6월~7월:장기 침상 생활 중 요로감염 발생 → 패혈증으로 악화되어 사고 약 3년 만에 사망

사망진단서 소견:직접 사인 '패혈증', 원인 '요로감염', 근본 원인 '대퇴골 골절의 후유증' (단, 사망의 종류는 '병사'로 기재됨)

2. 보험사의 면책 및 거부 주장

유족이 재해사망보험금을 청구하자 보험사(우정사업본부)는 이를 거절하고 일반 사망보험금만 지급하겠다고 통보했습니다.

사망 종류의 문제:사망진단서에 사망 종류가 '병사'로 표기되었고, 직접 사인인 패혈증과 요로감염은 질병에 해당한다는 주장.

시간적 간격과 인과관계 부재:사고 발생일로부터 3년이나 지난 시점의 사망이므로 낙상 사고와 사망 사이의 의학적 인과관계가 단절되었다고 주장.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

손해사정사는 망인의 4년간 간호기록지와 법리 분석을 바탕으로 보험사의 논리를 깨뜨리는 정교한 의견서를 작성했습니다.

의학적 연쇄 관계 입증 (대퇴골 골절 → 거동 불능 → 요로감염 → 패혈증)

대퇴골 골절 환자에게 요로감염 및 패혈증은 거동 불가 상태에서 발생하는 대표적 합병증임을 임상 통계로 증명했습니다. 즉, 질병의 근본 원인이 낙상 사고임을 명확히 했습니다.

'사망의 종류'보다 우선하는 법적 인과관계(Proximate Cause) 강조

사망진단서의 '병사' 표시는 임상 의사의 단순 상태 표기일 뿐 약관상 재해 여부를 규정하는 절대적 기준이 아닙니다. 대법원 판례를 인용하여 의학적 명백함 외에 사회적·법적 인과관계만 성립해도 재해사망에 해당함을 강조했습니다.

치료의 연속성을 통한 시간적 장벽 허물기

간호기록지를 통해 사고 이후 사망까지 정상적인 일상 복귀 없이 입원 치료가 단절 없이 이어졌음을 입증했습니다. 따라서 시간의 경과와 무관하게 이번 사망은 사고의 연장선상에 있음을 논리적으로 피력했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

제출된 의견서와 사망원인 연결고리의 법리적 타당성을 수용한 보험사는 거절 방침을 철회했습니다. 소송 제기 전 손해사정 착수 3개월 만에 재해사망보험금 3,000만 원 전액이 유족에게 지급되었습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 '병사' 표기만으로 포기하지 마세요:사망의 근본 원인이 사고(재해)에서 비롯되었다면 법적 인과관계를 입증하여 재해사망보험금을 수령할 수 있습니다.

치료 경과의 연속성 입증이 핵심입니다:사고 후 시간이 오래 지났더라도 일상 복귀 없이 합병증 치료가 지속되었다면 사고와의 인과관계를 당당히 주장할 수 있습니다.

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