성공사례

"가입 전 CT 판독지에 이미 최소침습암종(MIA) 소견이 적혀 있었으므로, 암 진단을 알리지 않고 가입한 고지의무 위반 및 면책 대상입니다.“

영상의학적 소견을 약관상 '암의 진단확정'으로 왜곡한 보험사의 부당한 면책 주장을 약관 법리와 병리학적 원칙으로 파해하여 암 진단비 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 분쟁의 발단

의뢰인:부산 거주 A씨

경과 내역:

2020년 2월:X-RAY 이상 음영으로 정밀 CT 촬영 → 좌측 폐 5mm 간유리 음영(GGN) 및 폐결절 발견 (추적관찰 소견)

2021년 8월:추적 CT 검사 → 음영 크기 7mm로 약간 증가 (경과 관찰 유지)

2022년 1월:간편고지 암보험 정상 가입 (5년 이내 암 진단 여부 등 질문지에 사실대로 고지)

2022년 8월:추적관찰 중 종양 크기 증가로 절제술 시행 → 조직병리검사 결과 폐암(C34.9) 최종 확진

2. 보험사의 면책 및 계약 해지 주장

A씨가 암보험금을 청구하자 보험사는 과거 진료 기록을 조사한 뒤 부지급 및 일방적 계약 해지를 통보했습니다.

보험사의 주장:

"2021년 8월(가입 전) 촬영한 CT 판독지에 AIS/MIA(제자리암/최소침습암종)라는 의학 용어가 기재되어 있습니다. 이는 가입 이전에 영상의학적으로 이미 암 진단이 내려진 것으로 봐야 하며, 이를 알리지 않고 가입한 것은 명백한 고지의무 위반에 해당하여 계약 해지 및 보험금 지급이 불가합니다.“

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 단어 약어(Abbreviation)에 집착하여 영상 소견을 진단확정으로 몰아붙인 논리를 깨뜨리기 위해 다음과 같은 약관 법리와 병리적 근거로 맞섰습니다.

약관상 '암 진단확정' 기준 정밀 검토

모든 암보험 약관상 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직검사, 미세바늘 흡인검사 등의 결과 보고서를 토대로 내린 병리학적 확진이어야 합니다. CT 소견은 영상의학적 '의심(R/O)' 소견일 뿐 약관이 정한 진단확정이 될 수 없습니다.

임상적 암 진단 예외 조항 적용 불가 입증

약관에서 영상 기록에 의한 임상적 진단을 예외적으로 인정하는 경우는 '조직검사가 불가능한 사정'이 있을 때뿐입니다. A씨는 수술을 통해 조직검사가 충분히 가능한 상태였으므로, 보험사가 임의로 영상 소견을 확진으로 간주하는 것은 자의적 해석입니다.

의료자문 및 법리적 재반박 대응

보험사의 제3기관 의료자문 요구에 대해 쟁점이 '의학 소견'이 아닌 '약관 해석의 법리'임을 명확히 한 후, 대학병원 흉부외과 자문을 진행했습니다. 자문 결과 "폐암 진단은 영상 소견만으로 확정할 수 없으며, 반드시 병리 검사가 기초가 되어야 한다"는 답변을 확보했습니다.

4. 최종 결과 및 전문가 시사점

[최종 결과]

보험사는 자의적 해석의 오류를 인정하고 부지급 방침을 전면 철회했습니다.

보험 계약 해지 통보 철회 및 정상 복구

암 진단비 및 암 수술비 전액 지급 + 지연이자 수령

[이 사례가 주는 교훈]

영상 판독지의 의심(R/O, AIS/MIA) 소견은 진단 확정이 아닙니다:단순 영상 소견을 빌미로 보험사가 고지의무 위반을 주장하더라도 병리학적 확진 시점을 명확히 다투면 정당한 권리를 찾을 수 있습니다.

약관의 엄격한 해석 원칙이 핵심입니다:보험사가 과거 검사 기록을 토대로 자의적인 면책 조항을 적용할 때는 전문가와 함께 약관 법리로 대응하는 것이 필수적입니다.

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