성공사례

"우울증으로 스스로 투신한 고의적 자살이므로 약관상 면책 규정에 따라 상해사망보험금을 지급할 수 없습니다.“

25년간의 '치료 저항성 우울증' 진료 기록과 법리 분석을 바탕으로 '자유로운 의사결정 불능(심신상실)' 상태에서의 우발적 사고임을 입증하여, 소송 없이 사망보험금 4억 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 사고 발생

피보험자:25년간 우울증을 앓아온 가정주부 A씨

보험 가입 내용:상해보험 2건 (상해사망 보장금액 총 4억 원)

사고 경위:2022년 9월 밤, 홀로 지내던 오피스텔 창문에서 1층 바닥으로 추락하여 사망했습니다.

병력 및 상태:1998년 산후우울증 발병 후 25간 유수의 병원에서 입·통원을 반복했으나 '치료 저항성 우울증' 진단을 받았습니다. 사고 무렵에는 극심한 고립과 심리적 에너지 소진으로 혼자 생활하고 있었습니다.

2. 보험사의 면책 및 거부 통보

망인의 유족(남편과 자녀)이 상해사망보험금을 청구하자 보험사들은 차가운 면책을 통보했습니다.

보험사 주장:피보험자가 우울증으로 스스로 창문을 열고 투신한 '고의에 의한 자살'이 명백하므로, 약관상 피보험자의 고의로 인한 사고 면책 규정에 해당하여 보험금을 일절 지급할 수 없다고 단정했습니다.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

유족의 의뢰를 받은 손해사정사는 방대한 의료 기록과 최신 법리를 집대성한 정교한 손해사정 의견서를 제출했습니다.

25년 진료 기록 분석을 통한 '치료 저항성 우울증' 입증

4차례의 입원 내역과 수십 번의 향정신성의약물 처방 변경 기록을 전수 조사했습니다. 복용 약물 용량 및 종류를 분석하여 사고 당시 A씨의 뇌 기능이 이미 정상적 판단을 내릴 수 없는 심각한 병적 상태였음을 입증했습니다.

'고립된 환경'과 '심신상실 상태'의 인과관계 연결

홀로 지내던 고립된 환경이 병세를 급격히 악화시켰고, 사고 당일 복용한 수면제 및 처방 약물의 영향이 더해져 행위의 결과를 사리판단할 능력이 결여된 '심신상실' 상태였음을 피력했습니다.

대법원 판례 법리 및 대학병원 교수 감정소견 적용

"정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망은 우발적인 상해사고에 해당한다"는 대법원 판례(2015다5378 등)를 앞세웠습니다. 대학병원 교수의 객관적 감정소견을 첨부하여 '질병에 의한 거부할 수 없는 충동'이었음을 강력히 피력했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

손해사정사는 소송 진행 시 지연손해금 및 패소 리스크를 거론하며 법무팀을 설득했습니다. 결국 보험사는 의견서의 완결성과 방대한 의료 기록을 인정하고 소송 전 사망보험금 4억 원 전액 지급을 결정했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

자살 면책 통보에 쉽게 포기하지 마세요:우울증 투신 사고라도 사고 당시 '자유로운 의사결정 불능 상태'를 의학적·법리적으로 입증하면 상해사망보험금을 수령할 수 있습니다.

오래된 진료 기록과 전문가 감정이 승패를 가릅니다:수년 전의 작은 치료 기록과 전문의 감정 소견이 피보험자의 심리 상태를 증명하는 결정적 열쇠가 됩니다.

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