성공사례

"진단서상 질병코드는 N87.2(중증 자궁경부 이형성)입니다. 약관상 유사암(제자리암) 진단비를 받으려면 D06 코드가 필수적이므로 N87.2 코드는 일반 부인과 질환에 불과하여 진단비 및 수술비 지급이 불가능합니다.“

자궁경부 원추 절제술 후 N87.2(이형성증) 진단을 받아 보상을 거절당한 사안에 대해 조직검사지상 CIN3 소견, 약관상 병리 진단 우선권, KCD 지침, 승소 판례를 적용해 유사암 진단비 및 수술비 총 1,060만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:20대 여성 조은숙 씨 (2020년 건강보험 가입)

진단 및 수술:2023년 2월 자궁경부 원추 절제술 시행.

주치의 진단:중증 자궁경부 이형성 (N87.2)

청구 내용:유사암 진단비 및 수술비 총 10,600,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 진단서상 코드가 N87.2라는 이유로 유사암 진단비 및 수술비 전액 지급 거절을 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 임상 주치의가 발급한 진단서의 N코드를 절대적인 기준으로 삼아 부지급을 주장했습니다.

질병코드 부적합:약관상 유사암(제자리암)은 D06 코드에 한정되나, 제출된 진단서는 N87.2이므로 보장 대상에 해당하지 않음.

임상 진단 고수:주치의가 부인과 질환인 이형성증으로 진단하였으므로 진단비 및 수술비를 지급할 약관상 근거가 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

N87.2 코드에 갇히지 않고 약관상 진단확정 기준과 조직검사지 소견을 분석해 역공 전략을 수립했습니다.

'병리 전문의 현미경 소견'의 약관상 법적 우선권 입증 (핵심 전략)

약관 제4조에 의거, 제자리암의 확진은 임상의가 아닌 '병리 전문의의 현미경 소견'이 기준임을 강조했습니다. 조직검사지상 'CIN3 (자궁경부 상피내 종양 3단계)'소견이 명시되어 있으므로 임상 코드보다 병리 소견이 우선되어야 함을 피력했습니다.

KCD 지침상 제자리암(M8077/2) 상응성 증명

KCD 지침상 CIN3 및 고등급 이형성(HSIL)은 행동양식 /2(제자리암, M8077/2)이자 질병코드 D06에 부합함을 법리·의학적으로 입증했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 승소 판례(서울중앙지법 2017가합581581 등) 제시

임상 진단과 병리 소견 충돌 시 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례(2011다70794)와 하급심 승소 판례를 제시해 보험사를 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 크다는 법무 검토를 바탕으로 면책 방침을 철회했습니다. 결국 접수 2개월 만에 유사암 진단비 및 수술비 총 10,600,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 N87.2(이형성증) 코드만 보고 포기하지 마십시오:보험금 지급 기준은 임상의의 진단서 코드보다 '병리 전문의의 조직검사 결과지 소견'이 우선합니다.

조직검사지상 'CIN3' 소견이 결정적 열쇠입니다:주치의가 N코드를 부여했더라도 조직검사지에 CIN3, Severe Dysplasia 등의 표현이 있다면 KCD 지침 및 약관에 따라 유사암(제자리암) 진단비를 온전히 회복할 수 있습니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)