성공사례

"가입 전 검진에서 '6개월 후 추적관찰' 소견이 있었으니 고지의무 위반으로 계약 해지 및 보험금 부지급 대상입니다.“

모바일 앱으로 가입한 보험에서 검진 소견 미고지를 이유로 거절당한 보험금을 뒤집고, 일방적으로 해지된 계약까지 원상 복구시킨 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:40대 직장인 A씨

사고 내용:2023년 8월, 갑상선 유두상암 진단 및 절제 수술 시행

보험 현황:2022년~2023년 초, 모바일 앱(비대면)을 통해 암 및 수술비 보험 가입

주요 쟁점:가입 전 정기 건강검진의 '갑상선 결절 및 6개월 후 추적관찰' 소견 미고지가 고지의무 위반에 해당하는지 여부

A씨는 정기 검진에서 단순 결절 및 추적관찰 소견을 받았으나, 특별한 통증이나 치료가 없어 이를 알리지 않고 모바일로 보험에 가입했습니다. 이후 갑상선암 진단을 받아 보험금을 청구하자 보험사는 "1년 이내 추가검사(재검사) 권유 미고지"를 이유로 보험금 지급을 거절하고 일방적으로 계약을 해지했습니다.

2. 보험사의 면책 주장

보험사는 가입자가 계약 당시 알릴 의무를 고의 또는 중대한 과실로 위반했다고 단정지었습니다.

고지의무 위반:가입 전 1년 이내 검진에서 '추적관찰' 소견이 있었음에도 알릴 의무 질문지에 '아니오'로 체크함.

중요한 사항:갑상선 결절은 향후 암 발전 가능성이 있는 핵심 위험 요소이므로, 사전에 알았다면 인수 거절 대상이었음.

3. 손해사정사의 4대 핵심 대응 전략

보험사의 부지급 통보를 무력화하기 위해 관련 법원 판례와 계약 체결 특성을 반영한 정교한 의견서를 제출했습니다.

질문사항의 불명확성 지적:"1년 이내 추가검사(재검사)"라는 문구는 범위와 기준이 모호합니다. 일반 가입자가 검진 결과지의 단순 '추적관찰' 소견을 약관상 추가검사로 인식하기는 어렵습니다.

모바일 청약의 한계 입증:설계사의 구체적 설명 없이 모바일 화면에서 진행된 비대면 가입 특성상, 질문의 구체적 의미와 중요성을 파악하기 어려웠음을 강조했습니다.

고의 및 중대한 과실 부정:별다른 증상이나 담당 의사의 약 처방·치료가 없었으므로, 피보험자가 이를 '중요한 알릴 대상'으로 인식하지 못한 것은 정당합니다.

설명의무 위반 역공:보험사는 고지의무 대상이 되는 질병의 범위와 정도에 대해 가입자에게 구체적으로 설명해야 할 의무를 다하지 않았습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

유사 승소 판례(창원지방법원 마산지원 2024가단1064 등)와 논리적인 의견서를 제시하여 소송 진행 시 보험사의 패소 가능성을 피력했습니다. 결국 보험사는 거부 방침을 철회하고 다음과 같이 조치했습니다.

보험금 전액 지급:유사암 진단비 2,000만 원 + 수술비 600만 원 (총 2,600만 원 전액 수령)

계약 원상 복구:일방적 계약 해지 통보 철회 및 기존 보험 계약 정상 유지

[이 사례가 주는 교훈]

추적관찰 소견이 무조건 고지의무 위반은 아닙니다:검진 결과지의 단순 소견만으로 고의적 위반이라 단정할 수 없습니다.

비대면 모바일 가입 건은 법적 다툼 여지가 큽니다:질문의 명확성과 보험사의 설명의무 이행 여부를 정밀하게 분석하면 해지된 계약과 보험금을 되찾을 수 있습니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)