성공사례

"가입 당시 유방 부위 전기간 부담보 조건으로 계약하셨으며, 가입 후 5년 이내인 2019년, 2020년, 2022년에 유방 관련 진료 및 검사 기록이 확인되므로 약관상 보장 대상에 해당하지 않아 보험금을 지급할 수 없습니다.“

유방암 진단 후 '전기간 부담보' 특약 및 5년 이내 추적 검사 이력으로 거절된 사안을 추적 관찰의 치료 미해당성, 형평의 원칙, 금감원 지침 및 판례로 깨뜨리고 암진단비 등 총 3,115만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 여성 홍정미 씨 (2019년 우체국 암보험 가입)

진단 및 경과:2024년 2월 '유방의 악성 신생물(유방암, C50.90)' 확진.

보험사 조사:가입 당시 '유방 부위 전기간 부담보' 적용 및 가입 후 2019, 2020, 2022년 진료·검사 기록 확인.

청구 내용:암진단비, 수술비, 입원급부금 총 31,150,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 우체국은 전기간 부담보 조건과 가입 후 5년 이내 진료·검사 이력을 이유로 보장 예외 조항 적용 불가라며 지급을 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 전기간 부담보 약관과 5년 이내 병원 방문 이력을 근거로 영구 면책을 주장했습니다.

전기간 부담보 특약 적용:가입 당시 과거 결절 이력으로 유방 및 유선 부위에 대해 보험 기간 전체 동안 보장하지 않는 조건으로 계약 체결됨.

5년 이내 추가 진단·치료 주장:가입 후 5년이 지나기 전인 2019년, 2020년, 2022년에 유방 진료 및 검사를 받았으므로 '5년간 추가 진단이나 치료가 없을 때 보장'하는 예외 규정을 적용할 수 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

우체국의 면책 논리를 파훼하기 위해 의학적 검사 성격, 법리적 형평성, 금감원 지침 및 판례를 결합해 역공 전략을 수립했습니다.

'단순 추적 관찰'과 고지·면책 대상인 '치료·진단'의 의학적 구별 (핵심 전략)

병원 방문이 기존 혹의 상태를 확인하는 단순 '정기 추적 검사'에 불과했음을 확인했습니다. 투약이나 처치가 없었으므로 약관상 '치료'나 '추가 진단'에 해당하지 않음을 증명했습니다.

약관 해석상 '형평의 원칙' 적용

병력을 숨긴 가입자도 5년 무사고 시 보장받는데, 성실히 고지한 가입자에게 더 엄격한 잣대를 대는 것은 약관 해석상 형평의 원칙에 위배됨을 다퉜습니다.

금융감독원 권고안 및 법원 판례(수원지법 2018가단5605 등) 제시

전기간 부담보라도 5년 경과 시 보상하도록 한 금감원 권고(2014.2.3.) 지침과 정기 추적 관찰은 치료나 진단이 아니라는 법원 승소 판례를 제출해 우체국을 강력히 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 우체국 보상팀은 부지급 안내의 오류를 인정했습니다. 결국 접수 4주 만에 암진단비(3,000만 원), 암수술비(100만 원), 입원급부금(15만 원) 등 총 31,150,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

'전기간 부담보' 조건이라도 5년 간 실제 치료가 없었다면 보상받을 수 있습니다:가입 후 5년 이내 병원 방문 기록이 있더라도, 그것이 처방이나 시술 없는 단순 추적 관찰/건강검진이었다면 부담보 해제 효력이 인정됩니다.

보험사의 '치료/진단' 주장을 그대로 받아들이지 마십시오:단순 상태 확인용 검진을 치료로 몰아가는 보험사의 면책 논리에 포기하지 말고 전문 손해사정사의 법리적 조력을 통해 정당한 권리를 찾아야 합니다.

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