성공사례

"제출하신 진단서상 질병코드는 D12.6(양성 신생물)이며 주치의도 양성 종양으로 확정 진단했으므로, 약관상 제자리암(D00~D09)에 해당하지 않아 유사암 진단비를 지급할 수 없습니다.“

대장 내시경 수술 후 D12.6(양성) 코드로 보상을 거절당한 사안에 대해 조직검사지상 고등급 이형성 소견(High Grade Dysplasia), 약관상 병리 진단 우선권, WHO/KCD 지침, 승소 판례를 적용해 유사암 진단비 600만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 남성 김철민 씨 (2022년 건강보험 가입)

진단 및 수술:2024년 5월 결장 측방발육형 종양 대장용종절제술 시행.

주치의 진단:결장의 측방발육형 종양, 양성 (D12.6)

청구 내용:유사암(제자리암) 진단비 6,000,000원청구.

피보험자가 상피내암(제자리암) 진단비를 청구하자, 보험사는 진단서상 질병코드가 D12.6(양성 종양)라는 이유로 보장 대상이 아니라며 지급을 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 주치의의 임상 진단 코드와 약관상 제자리암 분류표(D00~D09)를 근거로 부지급을 통보했습니다.

질병코드 부적합:약관상 제자리암은 KCD상 D00~D09 코드에 해당해야 하나, 제출된 진단서는 양성 종양인 D12.6임.

주치의 확진 강조:수술을 집도한 주치의가 양성 종양으로 진단했으므로 유사암 진단비를 지급할 약관상 근거가 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

D12.6 코드에 갇히지 않고 약관상 진단확정 기준과 조직검사 결과지 속 실질적 소견을 분석해 역공 전략을 수립했습니다.

'병리 전문의 소견'의 약관상 법적 우선권 입증 (핵심 전략)

약관 제4조에 의거, 제자리암의 진단확정은 임상의가 아닌 '병리 전문의의 현미경 소견'을 기초로 해야 함을 강조했습니다. 조직검사지상 'Tubular adenoma with HIGH grade dysplasia(고등급 이형성을 동반한 관상선종)'소견이 명시되어 있으므로 임상 코드보다 병리 소견이 우선되어야 함을 피력했습니다.

WHO 및 KCD 질병 코딩 지침 적용

WHO 및 대한병리학회 지침, KCD 코딩지침에 따라 결장·직장의 고등급 이형성은 행동양식 코드 /2(제자리암)이자 질병코드 D01.0에 해당함을 입증했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 승소 판례(대전지법 2016나297 등) 제시

약관 해석이 다의적이거나 임상 진단과 병리 소견이 충돌할 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례(2011다70794)와 하급심 승소 판례를 제시해 보험사를 강력히 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사 보상팀은 소송 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 당초 부지급 방침을 전면 철회하고 접수 1개월 만에 유사암(제자리암) 진단비 6,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 D12(양성) 코드만 보고 포기하지 마십시오:보험금 지급 기준은 임상의의 코드 부여가 아닌 병리 전문의의 조직검사 결과지 소견이 우선합니다.

조직검사지상 'High Grade Dysplasia(고등급 이형성)' 문구가 핵심입니다:용종을 절제했더라도 조직검사지에 이 문구가 있다면 KCD/WHO 지침 및 약관에 따라 유사암 진단비를 온전히 회복할 수 있습니다.

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