성공사례

"전이암(이차성 암)은 원발암(직장암)을 기준으로 분류하므로, 가입 전 발생한 암에서 전이된 난소암(C79.6)은 일반암 진단비를 지급할 수 없습니다.“

전이암이라는 이유로 보험금 지급을 거부한 보험사의 부당한 면책 주장을 '약관상 암 분류표 명시 규정'과 '작성자 불이익 원칙'으로 깨뜨리고, 일반암 진단비 5,000만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:40대 여성 (2024년 3월 '간편가입큐브종합건강상해보험' 가입)

보험 가입 내용:일반암 진단비 5,000만 원보장 (가입 5년 전 직장암 완치 이력 보유)

진단 및 수술:2025년 7월 정기 검진 중 난소 종양이 발견되어 전자궁절제술 및 양측 난소난관절제술 시행. 최종 조직검사 결과 '난소의 이차성 악성 신생물(C79.6)' 확진.

수술 후 의뢰인이 일반암 진단비 5,000만 원을 청구하자, 보험사는 과거 직장암에서 전이된 전이암이라는 이유로 지급을 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 약관의 '원발암 기준 분류특약'을 들어 다음과 같이 면책을 주장했습니다.

원발암 기준 적용:전이암(이차성 암)은 최초 발생 부위(원발 부위)를 기준으로 보장해야 함.

보장 대상 배제:조사 결과 원발암이 가입 전 진단받은 직장암으로 추정되므로, 가입 후 진단된 난소 전이암(C79.6)은 약관상 새로운 '일반암 진단 확정'으로 인정할 수 없음.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 '원발암 특약'을 자의적으로 확대 해석하여 가입자에게 불이익을 준 논리를 깨뜨리기 위해 다음과 같은 대응 전략을 수립했습니다.

약관상 'C76~C80'의 독립적 일반암 지위 확인

해당 약관의 암 분류표에는 '14. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(C76~C80)'이 독립된 일반암 보장 대상으로 분명히 기재되어 있었습니다. 보험사가 자체 분류표에 명시된 C79.6 코드를 지급 거절하는 것은 자기모순임을 지적했습니다.

'원발암 기준 특약'의 논리적 허점 파악

원발암 기준 특약은 소액암(갑상선암 등)이 일반암 부위로 전이되었을 때의 혼선을 막기 위한 조항입니다. 의뢰인의 원발 부위인 '직장암' 역시 해당 보험에서 일반암에 해당하므로, 어느 기준을 적용하더라도 일반암 진단비 5,000만 원이 지급되어야 함을 피력했습니다.

최신 판례 및 '작성자 불이익의 원칙' 적용

전이암 자체를 보장 대상에서 배제할 수 없다는 서울중앙지방법원 판례를 인용하고, 약관의 뜻이 명확하지 않을 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'을 강력히 주장했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

40페이지 분량의 정밀 손해사정 의견서와 판례를 검토한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크를 인정했습니다. 이에 당초 면책 결정을 철회하고 소송 없이 일반암 진단비 5,000만 원 전액을 청구 2개월 만에 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단 코드가 약관 분류표에 있는지 먼저 확인하세요:전이암(C76~C80)이라도 약관 분류표상 일반암 항목에 기재되어 있다면 보상 대상입니다.

원발암의 보장 대상 여부를 따져보아야 합니다:원발암 조항을 적용하더라도 원발 부위 자체가 일반암이라면 보험사는 진단비를 지급해야 합니다.

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