성공사례

"주치의 진단서에 D12.6(양성 종양)이라고 기재되어 있어 보상 대상이 아닙니다.“

2001년 가입 당시 질병분류체계(KCD)와 조직검사 결과지를 정밀 재해석하여 양성 종양 판정을 깨뜨리고, 경계성 종양 진단비 및 수술비 전액(250만 원)을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건의 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:50대 여성 (2001년 12월 '행복찾기여성건강보험' 가입)

진단내용:결장 용종 절제술 시행 후 '경증 이형성을 동반한 융모상 선종(Villous adenoma with mild atypia)' 판정

주치의 진단:상세불명의 결장의 양성 신생물 (D12.6)

의뢰인은 2022년 9월 정기 대장 내시경 중 용종을 발견하여 절제했습니다. 수술을 집도한 주치의는 "암이 아닌 단순 양성 폴립"이라며 D12.6 코드를 부여했고, 보험사는 약관상 D12.6은 보상 대상이 아닌 양성 종양이므로 진단비 및 수술비 지급이 불가하다고 통보했습니다.

2. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

주치의의 진단 코드와 단순 양성 소견에 매몰되지 않고, 가입 당시의 약관과 병리학적 소견을 결합한 법리적 반격 전략을 수립했습니다.

'제3차 KCD(한국표준질병사인분류)' 기준 소환 (시간의 역설)

보험에 가입한 2001년 당시 약관은 '제3차 KCD'를 따르도록 규정하고 있었습니다. 현재(제8차 KCD) 기준 융모상 선종은 양성(/0)으로 분류되지만, 가입 당시 제3차 KCD 체계에서는 행동양식 분류번호 /1인 '양성 또는 악성 여부가 불확실한 종양(경계성 종양)'에 해당함을 다퉜습니다. 계약은 가입 당시 약속한 기준을 따라야 함을 명확히 했습니다.

'병리 전문의' 진단의 법적 우선권 주장

약관상 암 및 경계성 종양의 진단확정은 '병리 전문의의 현미경 소견'에 기초합니다. 임상의(주치의)가 편의상 D12.6 코드를 적었더라도, 병리 결과지의 'Villous adenoma' 소견이 진단의 법적 기초가 되므로 약관상 D37(경계성 종양)로 확정되어야 함을 피력했습니다.

금융감독원 지침 및 '작성자 불이익의 원칙' 적용

2002년 구보험 상품이라도 경계성 종양 진단비를 지급하도록 마련된 금감원 규정과 대법원 판례(2011다70794 등)상 "약관의 뜻이 불명확할 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다"는 작성자 불이익 원칙을 강력히 주장했습니다.

3. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

제3차 KCD 분류 체계와 병리 진단 우선권에 대한 손해사정 의견서를 검토한 보험사는 소송 진행 시 패소 가능성이 확실함을 인정했습니다. 이에 따라 소송 없이 상피내암(경계성 종양) 진단비 200만 원 및 수술비 50만 원 등 총 250만 원 전액을 수령하였습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

가입 시점의 약관 기준이 핵심입니다:10~20년 전 가입한 보험은 현재가 아닌 가입 당시의 KCD 체계가 적용됩니다. 현재 '양성'으로 바뀌었더라도 가입 당시 '경계성 종양'이었다면 보상이 가능합니다.

진단서 코드보다 '조직검사 결과지'가 열쇠입니다:주치의가 D코드를 부여했더라도 조직검사 결과지상의 전문 병리 소견(Villous adenoma등)을 분석하면 정당한 보험금을 회수할 수 있습니다.

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