성공사례

"사업주가 병원비를 전액 부담한 '공상 처리' 건이므로 본인이 실제로 지불한 금액은 0원입니다. 따라서 실손보험금도 0원입니다.“

직장 내 사고 후 회사가 결제한 공상 처리 치료비를 이유로 보험금을 거절한 보험사의 부당한 면책 주장을 법리 분석과 대법원/하급심 판례로 깨뜨리고, 실손보험금 6,441,360원 전액을 소송 없이 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 가장 이철민 씨 (안산 산업단지 근무)

사고 경위:2024년 12월, 작업 중 낙하한 낙하물에 왼쪽 발가락 골절상을 입고 관혈적 정복술 및 핀 고정술 수술 시행 (입원 및 통원 치료).

공상 처리 진행:회사 측 제안에 따라 산재 신청 대신 회사가 병원 치료비 약 710만 원을 병원에 직접 결제함.

보험금 청구:2014년 가입한 생명보험의 실손의료비 특약(본인부담금 90% 보장)을 근거로 보험금 청구.

그러나 보험사는 현장 조사 후 "피보험자 본인이 실제로 지출한 돈이 0원이므로 지급할 실손보험금도 없다"며 부지급을 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거부 주장

보험사는 실손의료보험의 '이득금지의 원칙' 및 약관 문구를 자의적으로 해석하여 지급을 거부했습니다.

실제 부담금 0원 주장:약관상 실손보험은 '본인이 실제로 부담한 금액'만 보상하는데, 사업주가 전액 결제했으므로 피보험자의 실제 손해는 없다고 주장.

보상 책임을 불인정:제3자(회사) 대납 건에 대해 보험사의 보상 책임이 발생하지 않는다고 단정함.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 '결제 주체'를 문제 삼아 피보험자의 정당한 보상 권리를 침해한 논리를 깨뜨리기 위해 법리적 역공 전략을 수립했습니다.

'본인이 실제로 부담한 금액'에 대한 약관 법리 재해석

약관에서 말하는 '본인 실제 부담금'은 결제 주체(누가 결제했는가)가 아니라, 건강보험법 등에 따라 최종 산정된 '납부 대상 금액'을 의미합니다. 타인(부모, 지인, 회사)이 대납했다고 해서 피보험자의 위험 및 손해 발생 사실 자체가 사라지는 것은 아님을 명확히 했습니다.

'공상 처리'와 개인 실손보험의 독립성 입증

서울중앙지방법원 판결 등을 인용하여, 사업주가 부담한 공상 치료비는 피보험자가 회사로부터 받아야 할 위자료 및 손해배상금의 성격일 뿐, 개인 실손보험사의 보상 책임을 면하게 하는 사유가 될 수 없음을 입증했습니다.

정밀 사정 및 소송 패소 리스크 압박

입원 치료비(90% 환산 5,884,020원)와 통원 치료비(557,340원)를 합산하여 총 6,441,360원을 정밀 사정했습니다. 이미 확립된 법원 판례를 제시하며 소송 진행 시 원금 외 지연손해금(이자) 및 소송비용까지 부담해야 함을 경고했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

제출된 정밀 손해사정서와 법원 판례를 검토한 보험사 법무팀은 내부 검토를 거쳐 소송 시 승산이 없음을 인정했습니다. 결국 접수 1개월 만에 당초 면책 통보를 철회하고 실손보험금 6,441,360원 전액 지급을 승인했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

결제 주체보다 '납부 대상 금액'이 핵심입니다:내가 직접 결제하지 않고 회사가 대납(공상 처리)했더라도 실손보험상 보상 대상이 되는 '본인부담금'에 해당합니다.

공상 처리는 개인 실손보험의 면책 사유가 아닙니다:회사의 치료비 지원은 고용 관계상의 보상일 뿐, 가입자가 납입해 온 개인 보험의 혜택을 침해할 수 없습니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

✔ 상담료 0원 / 착수금 0원

✔ 성공하지 못하면 보수 0원 (100% 성공보수제)

✔ 보험사 거절건 재검토 및 정당한 보험금 지급

전화 상담이 부담스러우신가요?

카톡은 언제나 열려 있습니다.

당신이 놓친 보험금, 채팅 한 번으로 찾아보세요