성공사례

 

"진단서상 C79.2는 전이암(이차성 암)이며, 당사 약관의 '원발암 기준 분류특약'에 따라 최초 발생 부위인 자궁경부암(C53)을 기준으로 평가해야 합니다. 자궁경부암은 보험 가입 전에 진단받은 병력이므로 계약일 이전 발병에 해당하여 추가 암진단비를 지급할 수 없습니다.“

자궁경부암 병력이 있던 피보험자가 가입 후 피부 전이암(C79.2)을 진단받자 보험사가 원발암 기준 특약을 내세워 거절한 사안을 작성자 불이익 원칙, 승소 판례, 약관상 형평성 법리를 적용해 암진단비 1,000만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 여성 오정미 씨 (2024년 간편건강보험 가입)

진단 및 경과:과거 자궁경부암 이력 보유. 2025년 2월 '피부의 이차성 악성 신생물(C79.2)' 확진.

청구 내용:암진단비 10,000,000원청구.

피보험자가 진단비를 청구하자, 보험사는 원발암 기준 분류특약을 근거로 자궁경부암이 가입 전 발병 질환이므로 면책 대상이라며 지급을 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 이차성 암의 원발 부위 소급 적용 원칙을 내세워 부지급을 통보했습니다.

원발암 기준 보상 원칙:약관 제3조 제5항에 의거, 이차성 암은 최초 발생 부위인 '원발 부위'를 기준으로 보험금을 분류함.

가입 전 질환 해당:원발 부위인 자궁경부암(C53)은 보험 가입 이전에 발생한 질환이므로, 가입 후 전이암이 발생했더라도 계약 이전 발병으로 보아 보상 불가라 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 면책 프레임을 무력화하기 위해 약관 분류표의 객관적 해석, 법원 판례, 보상액 형평성 논리를 결합해 역공 전략을 수립했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 약관 분류표의 명확성 강조 (핵심 전략)

약관이 불명확할 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 판례(대법원 2011다70794)를 적용했습니다. 약관상 '암 분류표(C76~C80)'에 C79.2가 명백히 포함되며, 가입 전 원발암을 이유로 면책한다는 예외 규정이 없음을 입증했습니다.

'원발암 기준 분류특약'의 법리적 해석 제한 (서울중앙지법 2022가단50124)

원발 부위 기준 분류 조항은 특정 암을 소액암으로 분류할 때 발생하는 혼선을 방지하기 위한 취지일 뿐, 전이암 자체를 보장 대상에서 완전히 배제하는 규정이 아님을 판례를 통해 지적했습니다. 따라서 C79.2 진단 역시 독립된 '암의 진단확정'에 해당함을 증명했습니다.

약관상 보상액의 형평성 및 논리적 모순 지적

원발 부위가 자궁경부암(C53)이라 하더라도 해당 약관상 지급 조건과 피부 전이암(C79.2) 조건 비교를 통해 보험사의 부지급 처리가 형평에 어긋남을 논리적으로 입증했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 부지급 결정을 철회하고 접수 1개월 만에 암진단비 10,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

가입 전 원발암 병력이 있더라도 가입 후 발생한 전이암(C76~C80)은 보상받을 수 있습니다:보험사가 원발암 기준 특약을 오남용하여 가입 전 병력을 이유로 면책하려 할 때, 약관상 분류표와 판례를 통해 대응할 수 있습니다.

보험사의 일방적인 약관 해석에 포기하지 마십시오:전이암 조항의 본래 취지와 작성자 불이익의 원칙을 전문 손해사정사와 함께 입증하면 정당한 암진단비를 확보할 수 있습니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

✔ 상담료 0원 / 착수금 0원

✔ 성공하지 못하면 보수 0원 (100% 성공보수제)

✔ 보험사 거절건 재검토 및 정당한 보험금 지급

전화 상담이 부담스러우신가요?

카톡은 언제나 열려 있습니다.

당신이 놓친 보험금, 채팅 한 번으로 찾아보세요