성공사례

"전이암은 최초 발생한 원발부위(갑상선)를 기준으로 보장하므로 소액암 진단비만 지급됩니다.“

보험사의 원발암 기준 특약을 '명시·설명의무 위반' 법리로 깨뜨리고, 갑상선 전이암(C77)에 대해 일반암 진단비 3,000만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:대구 거주 40대 여성 A씨

보험 가입 내용:2013년 5월 가입 (일반암 진단비 3,000만 원)

진단 및 경과:2023년 6월 정기 검진 중 갑상선암(C73)과 목 주변 림프절까지 전이된 이차성 림프절 전이암(C77)을 동시 진단받아 절제 수술을 진행했습니다.

수술 후 A씨가 일반암 진단비 3,000만 원을 청구하자, 보험사는 일반암의 20% 수준인 소액암 진단비 600만 원만을 지급하며 일방적으로 사건을 종결지으려 했습니다.

2. 보험사의 과소 지급 논거

보험사는 약관의 '원발부위 기준 분류특약'을 들어 면책 및 감액을 주장했습니다.

원발부위 기준 보장:전이암(이차성 암)은 최초 발생한 부위인 원발암을 기준으로 보장한다는 특약이 약관에 존재함.

소액암 분류 주장:근본 원인이 갑상선암(C73)이므로 림프절로 전이되었다 하더라도 약관상 소액암(갑상선암) 보장 대상에만 해당한다고 통보했습니다.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

의뢰를 받은 손해사정사는 약관 분석과 대법원 판례 법리를 결합하여 거대 보험사의 논리를 무력화하는 의견서를 제출했습니다.

'C77' 코드의 독립적 일반암 지위 입증

약관의 [별표1] 악성신생물 분류표상 '이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C76~C80)'이 독립된 일반암 항목으로 기재되어 있음을 확인했습니다. 일반 가입자 입장에서 전이암(C77)은 당연히 일반암으로 보장받을 것을 기대하는 것이 타당함을 피력했습니다.

'원발부위 기준 특약'의 명시·설명의무 위반 공략

보장 범위를 수천만 원 단위로 축소하는 원발부위 특약은 계약의 '중요한 내용'에 해당합니다. A씨가 서명한 '상품설명서 수령 확인서'에는 추상적인 안내 문구만 있을 뿐, 전이암 진단 시 보장액이 삭감된다는 구체적 설명이나 안내가 전혀 없었음을 입증했습니다.

대법원 판례 인용 및 지연손해금 압박

"설명의무를 이행하지 않은 약관 조항은 계약 내용으로 주장할 수 없다"는 대법원 확립 판례(2009다91316 등)를 배치했습니다. 소송 진행 시 보험사의 패소 가능성과 지연손해금 부담 리스크를 명확히 경고했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

제출된 의견서와 설명 미이행 증거를 검토한 보험사 보상본부는 자의적 면책 주장을 전면 철회했습니다. 이에 따라 소송 없이 미지급된 일반암 진단비 차액 2,400만 원 및 지연이자를 포함해 총 3,000만 원 전액이 지급되었습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 C77 코드를 확인하세요:갑상선암(C73) 외에 이차성 림프절 전이암(C77)이 함께 병기되어 있다면 일반암 진단비 청구 대상입니다.

원발암 특약도 설명이 없었다면 무효입니다:보험사가 "약관에 규정되어 있다"고 주장하더라도 가입 당시 구체적 설명이 없었다면 '설명의무 위반' 법리로 정당한 보험금을 회수할 수 있습니다.

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