성공사례

"대퇴골두 무혈성 괴사의 원인이 된 스테로이드 투약은 보험 가입 이전(2020년)에 이루어졌으므로 가입 전 사고이며, 치료 과정에서 발생한 부작용은 질병 합병증 및 의료처치 면책 조항에 해당하므로 재해장해급여금을 지급할 수 없습니다.“

가입 전 투약된 스테로이드 부작용으로 대퇴골두 무혈성 괴사(AVN) 진단을 받았으나 보상을 거부한 보험사 주장을 '진단 시점=사고 발생일' 법리와 약관상 'Y코드(의료 처치 이상반응)' 해당성으로 깨뜨리고 재해장해급여금 900만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:30대 남성 권민수 씨 (2022년 1월 종신보험 가입)

진단 및 경과:2020년 4월 안면마비 치료로 고용량 스테로이드 투여. 2022년 1월 가입 후 2023년 4월 '양측 대퇴골두 무혈성 괴사(AVN)' 진단.

수술 및 장해율:인공관절 삽입술 시행 (장해지급률 30%확정).

청구 내용:재해장해급여금 9,000,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 원인 투약이 가입 전 사건이며 치료 부작용은 질병 합병증이자 의료처치 면책 대상이라며 지급을 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 투약 시점과 치료 부작용의 성격을 내세워 부지급을 통보했습니다.

가입 전 사고 주장:골괴사의 직접 원인인 스테로이드 투여가 보험 가입 전(2020년)에 이루어졌으므로 보험기간 중 발생한 사고로 볼 수 없음.

재해 요건 미충족 및 면책 적용:정당한 치료에 따른 부작용은 우발적 재해가 아닌 질병 합병증이며, 약관상 의료처치 면책 조항에 해당한다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 '가입 전 사고 및 면책' 논리를 무력화하기 위해 사고 발생 시점에 대한 판례 법리와 약관 예외 규정을 결합해 역공 전략을 수립했습니다.

'사고 발생 시점'에 대한 법리적 재정립 (핵심 전략)

약물 부작용에 따른 골괴사는 약물 투여 시가 아니라 '그 결과로 인해 질병 진단을 받은 때(2023년 4월)'를 사고 발생 시점으로 보는 법원 판례 법리를 제시했습니다. 따라서 본 사고는 보험기간 중 발생한 보장 대상 사고임을 피력했습니다.

약관상 '재해분류표(Y코드)' 예외 조항 적용

약관 재해분류표상 '환자에게 이상반응이나 합병증을 일으킨 처치(Y83~Y84)'는 보장하는 재해에 해당함을 입증했습니다. 안면마비 치료 중 발생한 골괴사는 약관상 보장 대상 재해임을 다퉜습니다.

의학적 상당인과관계 입증 및 판례 제시

주치의 소견서와 타 위험 인자(음주 등)가 없었음을 제출해 인과관계를 입증하고, 스테로이드 부작용을 재해로 인정한 금융분쟁조정위원회 및 대법원 선례를 제시해 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 당초 부지급 방침을 철회하고 접수 1개월 만에 재해장해급여금 9,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

약 복용은 가입 전에 했더라도 진단이 가입 후라면 보상받을 수 있습니다:골괴사 같은 약물 부작용은 투약일이 아닌 '진단 확진일'을 사고일로 보아 보험기간 중 사고로 인정받을 수 있습니다.

보험사의 '가입 전 사고' 및 '의료처치 면책' 주장은 불변의 기준이 아닙니다:약관상 Y코드 예외 조항과 판례 법리를 전문가와 함께 논리적으로 대조하는 것이 승패를 가릅니다.

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