성공사례

"수술을 집도한 대학병원 주치의가 D01.0(결장의 제자리 암종)으로 확정 진단을 내렸으므로, KCD상 C코드(악성 신생물)가 아닌 유사암(소액암)으로 분류됩니다. 따라서 일반암 진단비는 지급할 수 없으며 가입금액의 10~20% 수준만 지급 대상입니다.“

대장 절제 수술 후 D01.0(제자리암) 진단을 받아 일반암 진단비 지급을 거부당한 사안에 대해, 조직검사 보고서상 점막고유층 침윤 소견(KCD 행동양식 /3), 약관상 KCD 적용 원칙 및 작성자 불이익 원칙, 승소 판례를 적용하여 일반암 진단비 및 입원일당 총 1,024만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 여성 이은미 씨 (단체상해보험 가입)

진단 및 수술:2026년 3월 대장 내시경 중 종양 발견 후 복강경하 결장우반절제술 시행, 조직검사상 '점막내 선암종(Intramucosal Adenocarcinoma)' 확진.

주치의 진단:결장의 제자리 암종 (D01.0) / 요양병원 진단: 상행결장의 악성 신생물 (C18.2)

청구 내용:암진단비(1,000만 원) 및 상해질병입원일당(24만 원) 총 10,240,000원청구.

피보험자가 암 진단비 등을 청구하자, 보험사는 수술 주치의의 D01.0 코드를 이유로 일반암 진단비 지급을 거절하고 소액의 제자리암 지원금만 지급하겠다고 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 수술 주치의의 D코드 진단과 TNM 병기 지침을 근거로 진단비 부지급을 주장했습니다.

주치의 임상 진단 고수:수술을 집도한 대학병원 주치의가 D01.0(제자리암)으로 확정 진단하였으므로 약관상 일반암(C코드) 지급 요건에 미달함.

TNM 병기 기준 주장:대장암의 경우 예외적으로 점막내암을 0기(제자리암)로 보기도 하는 TNM 병기법에 따라 유사암 지급이 타당하다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 'D코드 및 TNM 병기 프레임'을 무력화하기 위해 조직검사지 소견, 약관상 KCD 적용 원칙, 작성자 불이익의 원칙을 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

의학적 팩트 체크 (점막고유층 침윤 입증) (핵심 전략)

조직검사 보고서상 'invasion of lamina propria(점막고유층 침윤)'소견을 포착했습니다. 암세포가 기저막을 통과하여 점막고유층까지 침범했으므로, 단순 상피내암과 달리 KCD 형태분류상 행동양식 번호 /3(악성 신생물)에 명백히 부합함을 입증했습니다.

약관의 구속력 및 KCD 분류 체계의 우위 입증

보험 약관은 암 분류 기준으로 오직 KCD만을 인용하고 있으며 TNM 병기법을 인용하지 않음을 지적했습니다. KCD는 점막내암을 제자리암으로 본다는 예외 규정이 없으므로, KCD 기준에 충실히 따라 C18(일반암) 분류가 타당함을 다퉜습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 대법원 판례(2011다70794) 적용

약관의 뜻이 명확하지 않아 해석상 견해 대립이 존재하는 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 신의성실의 원칙을 피력하고, 대장 점막내암 관련 승소 판례 4건을 제출하여 보험사를 강력히 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서와 병리 소견 분석, 승소 판례를 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 당초 부지급 방침을 전면 철회하고 접수 1개월 만에 암진단비(1,000만 원) 및 입원일당(24만 원) 총 10,240,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

주치의 진단서의 D01.0(제자리암) 코드에 포기하지 마십시오:약관상 암 확진 기준은 임상의의 코드 부여보다 '병리 전문의의 조직검사 소견'이 우선합니다.

조직검사지상 'lamina propria(점막고유층)' 침윤 표현이 핵심입니다:암세포가 기저막을 통과해 점막고유층까지 침범했다면 작성자 불이익 원칙과 KCD 기준에 따라 일반암 진단비를 온전히 수령할 수 있습니다.

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