성공사례

 

"주치의가 C20(직장암) 코드를 부여했더라도 조직검사상 암세포가 점막하층까지 깊게 침윤하지 않은 '점막내암'이므로, TNM 병기상 0기(제자리암, D01.0)에 해당하여 일반암 진단비의 20%만 지급 대상입니다.“

직장 내시경 수술 후 C20 진단을 받았으나 보험사가 TNM 병기 지침을 내세워 제자리암으로 삭감하려 한 사안을, 조직검사지상 점막근층 침윤 소견(KCD 행동양식 /3)과 약관상 KCD 적용 원칙을 결합해 일반암 진단비 등 총 3,200만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 여성 이은주 씨 (2019년 건강보험 가입)

진단 및 수술:2023년 8월 내시경하 절제술 후 '선암종' 확진.

주치의 진단:직장의 악성 신생물 (C20)

청구 내용:일반암 진단비 및 수술비 총 32,000,000원청구.

피보험자가 암 진단비를 청구하자, 보험사는 점막내암에 불과하다며 제자리암(D01.0) 기준에 따라 20%만 지급하겠다고 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 의학계 일부 지침(TNM 병기)을 근거로 진단비 삭감을 주장했습니다.

TNM 병기 기준 주장:암세포가 점막하층까지 깊게 침투하지 않은 점막내암(Intramucosal carcinoma)은 TNM 병기 기준 0기 암(제자리암)에 해당함.

자체 심사 지침 강요:임상의의 C20 코드 부여와 관계없이 보상 심사 지침상 일반암 진단비 전액을 지급할 수 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 내세운 'TNM 병기 및 제자리암 프레임'을 무력화하기 위해 조직검사 보고서의 미세 소견과 약관상 KCD 적용 원칙을 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

의학적 팩트 체크 (점막근층 침윤 입증) (핵심 전략)

조직검사 결과지상 'Invasion to muscularis mucosae(점막근층 침윤)'소견을 포착했습니다. 암세포가 이미 기저막을 통과하여 점막근층까지 침범했으므로, KCD 형태분류상 행동양식 번호 /3(악성 신생물)에 명백히 부합함을 증명했습니다.

약관 구속력 주장 (TNM 병기 적용 배제)

보험 약관은 암 분류 기준으로 오직 KCD만을 명시할 뿐 TNM 병기법을 인용하지 않음을 짚어냈습니다. KCD는 대장 점막내암을 제자리암으로 보는 예외 규정이 없으므로, 약관 기준인 KCD에 따라 C20(일반암)이 타당함을 다퉜습니다.

병리 진단 우선권 및 작성자 불이익 원칙 적용

약관상 암 진단확정은 병리 전문의의 현미경 소견이 기준임을 피력하고, 약관 해석이 다의적인 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례(2011다70794 등)와 승소 판례를 제시해 보험사를 압박했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 진행 시 지연이자 및 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 당초 삭감 방침을 전면 철회하고 접수 후 일반암 진단비 및 수술비 총 32,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 C20 코드에도 보험사가 '제자리암'이라며 삭감하려 할 때 포기하지 마십시오:조직검사지상 점막고유층이나 점막근층 침윤(Muscularis mucosae등) 소견이 있다면 KCD 기준상 일반암으로 인정받을 수 있습니다.

보험사의 TNM 병기 기준은 약관상 근거가 없습니다:보험사 자체 심사 지침이 아닌, 약관이 정한 KCD 분류 기준과 병리 보고서를 바탕으로 전문가와 대응하는 것이 승패를 가릅니다.

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